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医学笔记|重症肺炎诊断及危险分层评估

2022-08-08作者:论坛报小璐资讯
呼吸非原创


01
重症肺炎



肺炎是病原微生物侵袭肺导致感染,进而出现局灶性和/或全身炎症反应,如咳嗽、咳痰、寒战、发热、多系统器官功能损害,出现呼吸、循环衰竭,以及休克、弥漫性血管内凝血(DIC)等。从病原微生物侵袭肺到机体功能损害,这一过程就是肺炎,且不仅限于肺,也有肺外表现。


既往将肺炎分为社区获得性肺炎(CAP)和医院获得性肺炎(HAP)两大类,HAP患者伴有基础疾病,CAP本身也会导致HAP风险增加。所以,在肺炎患者入院前半程,可能是CAP;住院期间气管插管后,在ICU中可能就是HAP或是呼吸机相关肺炎(VAP)。


“重症”是危及生命的器官功能障碍状态,也就是死亡前期。关于重症肺炎,狭义的概念是指重症社区获得性肺炎(SCAP),它有两个核心标准——呼吸衰竭和休克。而HAP/VAP重症的潜在前提是“重症”,然后继发肺部感染。重症肺炎患者往往不一定死于肺炎本身,也可能是多系统器官功能障碍,其中包括一些严重并发症,如脓毒症、脓毒症休克、DIC、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS)等。广义的重症肺炎还包括了严重免疫缺陷宿主肺炎、多重耐药菌感染、合并坏死性肺炎或脓胸、迁徙性脓肿如脑脓肿/肝脓肿等。

02

SCAP诊断标准

符合下列1项主要标准或≥3项次要标准,诊断为重症肺炎,需密切观察,积极救治,有条件时收住ICU治疗(ⅡA)。


主要标准:①需要气管插管行机械通气治疗;②脓毒症休克经积极液体复苏后,仍需要血管活性药物治疗。


次要标准:①呼吸频率≥30 次/min;②氧合指数≤ 250 mmHg;③多肺叶浸润;④意识障碍和/或定向障碍;⑤血尿素氮≥ 7.14 mmol/L;⑥收缩压<90 mmHg需积极的液体复苏。


03

CAP病情严重程度评估

CAP严重程度评分系统的评估工具很多,且各具特点,但都仅具有辅助临床判断的作用,协助诊断评估。通常需要结合临床经验判断,动态观察病情变化(ⅡA)。在不同医疗单元以及不同临床情况下,选择不同的评估工具,多参数和少参数工具的敏感性和特异性亦不同,针对性也存在差异。如针对流感病毒性肺炎,肺炎严重指数(PSI)评分会低估病情严重程度和死亡风险;如采用氧合指数(P/F)结合外周血淋巴细胞绝对计数降低预测死亡风险,则优于CURB-65和PSI。

常用CURB-65作为判断CAP患者住院治疗的标准:评分0~1分,原则上门诊治疗即可;2分,建议住院或在严格随访下院外治疗;3~5分,应住院治疗。


注意:任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断。


04
不同类型病原体肺炎的临床表现差异(生物标志物特征)



不同的重症肺炎,病原学背景不一样,机体的反应也不同。从病原体的临床特征可以发现,细菌性肺炎、非典型病原体(支原体、衣原体)以及病毒性肺炎,其生物标志物的临床特征是不同的,如细菌性肺炎患者CRP升高,支原体/衣原体肺炎患者外周血白细胞(WBC)<10×109/L,病毒性肺炎患者外周血WBC正常或减低,PCT<0.1 ng/ml。其他如肺炎链球菌尿抗原检测、军团菌尿抗原检测、新冠病毒核酸检测、RT-PCR、mNGS等均属于瞄准病原学的检测方法,也逐渐在临床推广。


05
SCAP严重程度评估的指标体系



危险因素分层指标体系中涉及的生物标志物包括CRP、PCT、IL-6、TNF、γ-干扰素等;理化指标包括血常规、血沉等;功能指标包括呼吸功能、血流动力学、凝血状态、多脏器功能;综合判断更多是临床医生从患者整体角度出发,从宿主背景、症状体征、实验室检查、辅助检查、病原学、生物标志物、疗效、动态变化等方面发现问题,这样才能做到动态的分层。




来源重症肺言 作者李琦 


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