体温37.3 ℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压111/61mmHg。 急性面容，神志 清楚，精神差。皮肤干燥、弹性差。右侧甲状腺区可触及包块，大小约4 cm×3cm，包块表面光滑，可随吞咽上下移动，左侧甲状腺未触及明显包块，双侧颈部及双侧锁骨上淋巴结未及肿大。心肺腹部查体无特殊。右前臂石膏固定，右侧膝关节可见陈旧性手术疤痕。双下肢无浮肿，关节活动正常。

尿常规：蛋白（-），隐血（±），葡萄糖（-）。尿蛋白定量 1.36g/24h，24h尿量2600 ml。尿沉渣红细胞1万/ml，白细胞0~1/HP。尿液生化：C3 32mg/L，α₂巨球蛋白（α₂-MG）20mg/L，N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）185.80U/（g·Cr） [参考值≤16.50U/（g·Cr）]，视黄醇结合蛋白（RBP）36.30mg/L（参考值＜0.50mg/L），溶菌酶（LYSO）1.30mg/L（参考值＜0.50mg/L），中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）29.57μg/L，肾脏损伤因子-1（KIM-l）0.00μg/L（参考值＜0.04μg/L），白介素-18（IL-18）8.83ng/L。24h尿钙 526mg，尿钙排泄分数13.80%，24h尿磷246.60 mg。

血常规：血红蛋白97g/L，红细胞计数3.05×10¹²/L，网织红细胞计数33.90×10⁹/L白细胞计数14.70×10⁹/L，中性粒细胞比例84.80%，淋巴细胞比例6.30%，血小板计数283 ×10⁹/L，C反应蛋白107.50mg/L。血生化：白蛋白36.60g/L，球蛋白22.90g/L，尿素氮53.90mg/dl，肌酐2.44mg/dl，尿酸 407μmol/L，碱性磷酸酶169U/L，乳酸脱氢酶424 U/L，总胆固醇4.13mmol/L，甘油三酯1.09mmol/L，钾2.78mmol/L，钠135.60mmol/L，氯95.80mmol/L，总二氧化碳26.20mmol/L，钙4.40mmol/L，磷1.55mmol/L，降钙素原0.44μg/L。白介素-6（IL-6）184.90ng/L。D-二 聚 体 1.78 mg/L。 空腹血糖5.61 mmol/L。 骨代谢指标：全段甲状旁腺素（iPTH）374.90pmol/L（参考值

1.30~9.30pmol/L），总25羟维生素D 7.82ng/ml（ 参考值＞30.00ng/ml）。静脉血气分析：离子钙 2.45mmol/L。

ANA 1:128，抗双链DNA抗体（A-dsDNA）（-）。抗核抗体谱（-）。补体C3 0.91g/L，补体C4 0.104g/L。外周血淋巴细胞亚群：CD3⁺ 633/μl，CD4⁺ 385/μl， CD8⁺207/μl 。血游离轻链κ 68.80mg/L，血游离轻链λ 33.10mg/L，κ/λ 2.10。 免疫固定电泳 图谱未见明显异常。

血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）4.09pmol/L，血清游离甲状腺 素（FT4）13.80pmol/L，血清总三碘甲腺原氨酸（T3）1.00nmol/L，血清总甲状腺素（T4） 143.50nmol/L，血 清 促甲状腺素（TSH）0.02mIU/L。 降钙素 7.19ng/L。甲状腺相关抗体均阴性。

血清叶酸10.80nmol/L，维生素B12＞1107pmol/L。直接抗人球蛋白试验、间接抗人球蛋白试验、血清酸化溶血试验阴性，结合珠蛋白、游离血红蛋白正常。

血β2-微球蛋白（β2-MG）5.98mg/L，鳞状细胞癌相关抗原（SCC）1.70ng/ml，甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）19-9、CA125、CA15-3、CA72-4、CA50、CA24-2正常。

细胞学：浆细胞占1.50%。骨髓活检病理：骨髓轻度增生低下。

甲状腺多发病变，结节性甲状腺肿并右叶腺瘤可能（图1A）。

图1A 影像学检查

甲状腺CT示甲状腺多发病变，箭头示结节性甲状腺肿并右叶腺瘤可能

① 甲状腺内低回声团块，甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）超声分级3级，考虑结节性甲状腺肿（图1B）；② 甲状腺右叶下方囊实性肿块，考虑来源于甲状旁腺，甲状旁腺瘤囊性变？③ 双侧甲状旁腺区声像图未见占位。

图1B 影像学检查

甲状腺超声示甲状腺内低回声团块（如箭头所示）

① 两肺散在炎症 ；② 主动脉粥样硬化；③ 纵隔及双侧腋窝多发小淋巴结；双侧胸膜增厚；④ 甲状腺多发低密度灶；⑤ 肝内多发囊肿。

右侧尺、桡骨远端骨折外固定术后。

L1-L4 T值：-3.6，左股骨T值：-4.0。结论：严重骨质疏松症。

全身骨骼弥漫性摄取99Tcm-MDP 增加，尤以双下肢骨皮质明显，双肺、胃弥漫性示踪剂异常浓聚（图1C）。

图1C 影像学检查

发射型计算机体层摄影（ECT）全身骨显像示全身骨骼弥漫性摄取99Tcm-亚甲基二膦酸盐（MDP）增加，尤以双下肢骨皮质明显，双肺、胃弥漫性示踪剂异常浓聚

左室舒张，功能减低。

①窦性心律；② T波改变。心率84次/分。

左肾124mm×45mm×62mm，右肾122mm×41mm×61mm，皮质厚度不清，皮质回声增强，皮髓界限欠清楚，集合系统正常。左肾见数个强回声光团，较大的约3mm，未见后声影。双肾轮廓规则，包膜连续完整，结构欠清楚。双肾内未见肾盂肾盏扩张（图1D）

图1D 影像学检查

肾脏超声示左肾大小为124mm×45mm×62mm，左肾见数个强回声光团，较大的约3mm，未见后声影（如箭头所示）

入院后给予补液扩容、促进尿钙排泄（呋塞米）、抑制骨破坏（降钙素鼻喷剂及注射剂、唑来膦酸注射剂4mg×1次）等治疗，患者每日尿量3500~4000ml，血钙逐渐下降，肾功能好转。7月13日复查血钙2.25 mmol/L，肌酐1.00mg/dl。7月16日转至外科行“部分甲状旁腺切除术备癌根治术 ”，术中右侧甲状腺可触及一实性包块，大小约8cm×8cm，质地硬，边界不清楚，与周围组织无粘连，快速病理回报为甲状腺癌，遂行双侧甲状腺全切除术。右侧甲状旁腺可触及一囊实性包块，大小约4cm×4cm，质地柔软，边界清楚，与周围组织无粘连。术后病理示：① 右侧甲状腺 ：乳头状癌（肿物2个，直径为0.90cm和0.30cm）；② 右侧甲状旁腺 ：甲状旁腺腺瘤；③ 左侧甲状腺：结节性甲状腺肿（图 2）。术后第1天查甲状旁腺素（PTH）降至正常（1.70pmol/L）。

图2 甲状腺及甲状旁腺组织病理

A右侧甲状旁腺腺瘤，可见肿瘤细胞呈巢状分布，以主细胞为主，包膜完整，细胞核呈圆形，染色质浓密；B 左侧甲状腺结节性甲状腺肿，甲状腺滤泡大小不等；

C 右侧甲状腺乳头状癌，肿瘤呈乳头状浸润性生长（如箭头所示），周围纤维结缔组织环绕，细胞核呈毛玻璃状，核大，胞内核浆比例增加，细胞核排列紊乱、拥挤、重叠

定期门诊随访（末次随访时间：2019年3月），血PTH波动在0.10~0.50pmol/L，长期服用碳酸钙和维生素D3片，血钙维持在正常范围，血肌酐波动于1.31 mg/dl左右。

1.右侧甲状旁腺腺瘤 

1.1.原发性甲状旁腺功能亢进症；

2.高钙危象 

2.1.急性肾损伤 2 期；

3.右侧甲状腺乳头状癌(Ⅰ期T1N0M0)；

4.骨质疏松症；

5.右侧桡骨远端骨折外固定术后；

6.右侧髌骨骨折术后。

研究显示，13%~19% PHPT患者存在基础慢性肾脏病，同时17.3%~18.1%患者出现急性肾损伤，峰值血钙水平是发生 AKI 的独立预测因素。对比健康人群，无症状PHPT患者观察3年后出现肾衰竭和肾结石的几率分别增加13.83倍和5.15倍。PHPT患者出现肾功能损伤的机制包括：①高血钙抑制肾小管细胞膜上的ATP酶，出现抗利尿激素作用。同时患者常有食欲不振、呕吐，导致血容量下降，如未及时补液可出现肾前性AKI；②高钙血症导致肾血管收缩、肾小球滤过率下降；③长期高钙尿症产生的微结晶可引起肾小管阻塞；④输尿管结石导致尿路梗阻，而反复肾盂肾炎又可导致慢性间质性肾炎。早期及时治疗肾功能可恢复正常，如病情迁延，肾功能将 逐 渐 恶 化 。 一项关于PHPT的回顾性研究显示，高钙危象组患者的术前血肌酐明显高于无高钙危象组，但两组患者在甲状旁腺切除术（PTX）后肾功能均恢复正常。国内曾报道 1 例PHPT 患者，PTX 术前查血肌酐 4.40mg/dl，肾穿刺病理示急性肾小管坏死，肾小管上皮细胞及管腔内钙质沉着，术后4个月复查血肌酐 1.41mg/dl，重复肾穿刺示慢性肾小管损伤。本例患者表现为非少尿型急性肾损伤，入院时有明显容量不足表现；尿蛋白定量为1.36 g/24h，但尿常规示蛋白阴性，提示非白蛋白尿，可能是肾小管性蛋白尿或溢出性蛋白尿，骨髓穿刺及活检排除多发性骨髓瘤及B 细胞肿瘤；尿NAG、RBP 明显升高，提示肾小管损伤较重。综上，考虑急性肾小管坏死。经补液扩容、降钙、虫草制剂和促红细胞生成素（EPO）药物治疗等处理，患者肾功能恢复正常。

高钙血症伴iPTH升高，同时排除三发性甲旁亢、异位性甲旁亢，可基本确诊PHPT。如血磷正常低值或轻度下降、血碱性磷酸酶升高、高氯性代谢性酸中毒，则进一步支持诊断。如有高钙血症家族史，须完善遗传学基因检测。定性诊断明确后，可通过超声、99mTc-甲氧基异丁基异睛（MIBI）双时相显像等定位检查明确甲状旁腺病变部位。临床疑诊PHPT可参考《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》进行鉴别诊断。

PHPT 的治疗包括手术治疗和药物治疗。手术为PHPT首选的治疗方法，如出现严重高钙血症甚至高钙危象时须及时处理。治疗原则包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等。低钙血症是病变甲状旁腺切除术后常见的并发症之一。术后低钙血症的原因主要是相对的、暂时性甲状旁腺功能不足，待术前功能受抑制的正常甲状旁腺逐渐恢复功能，血钙可恢复正常。本例患者术后半个月出现肌肉抽搐，检查示严重低钙血症（1.42 mmol/L），经静脉及口服补钙后血钙升至正常，但在术后长期随访中血PTH水平持续低下，提示甲状旁腺功能未能恢复，故该患者须长期服用活性维生素及钙剂来维持血钙稳定。