Ⅲ期 NSCLC 可切除类是指 T3N1、T4N0~1和部分T1~2N2，少部分ⅢB期（指T3N2，N2为单一淋巴结转移且直径<3 cm）。外科的角色主要取决于肿瘤的可切除性。

多学科综合治疗的模式是以外科为主的综合治疗。 

1.手术耐受性评估：术前必须评估患者的心肺功能，推荐使用心电图和肺功能检查进行评估 （1 类推荐证据）。由于ⅢA期患者术后需行辅助治疗，因此术前应考虑患者的残肺功能是否可以耐受化疗和放疗（ 2A类推荐证据）。

术前须排除患者其他器官的严重并发症，包括6个月内心脑血管事件（心肌梗死、卒中等）、心力衰竭、心律失常、肾衰竭等（2A类推荐证据）。高龄患者的数据报道较少，手术应谨慎（2A类推荐证据）。

2. 手术时机和方式：可能完全切除的肿瘤患者，新辅助治疗的最佳模式尚未确定，是否接受术前新辅助治疗对生存的改善差异不明显，但均建议接受术后辅助治疗（2B类推荐证据）。外科医师可在综合评估患者情况后决定手术时机（2B 类推荐证据）。

推荐进行彻底的纵隔淋巴结清扫，即右侧清扫2R、4R、7、8、9 组淋巴结，左侧清扫 4L、5~9 组淋巴结（1 类推荐证据）。推荐整块切除淋巴结（2A类推荐证据）。

手术的原则为在完全切除肿瘤的基 础 上 尽 可 能 保 留 肺 组 织（1 类推荐证据）。在术前充分评估的基础上，视肿瘤浸润范围可行肺叶、复合肺叶、袖状以及全肺切除，推荐患者至有条件的大型医院进行此类手术（ 2A类推荐证据）。

ⅢA期可手术的 NSCLC 术后推荐辅助含铂两药化疗（1 类推荐证据）。不常规推荐术后辅助放疗，建议进行多学科会诊，评估术后辅助放疗对于 N2期患者的治疗获益与风险（2B类推荐证据）。对于术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行奥希替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。

Ⅲ期不可切除的 NSCLC 包括以下几类：

（1）同侧多枚成团或多站纵隔淋巴结转移［ⅢA（T1~3N2）或 Ⅲ（B T3‑4N2）］。

（2）对侧肺门、纵隔淋巴结，或同侧、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移［ⅢB、ⅢC（T1~4N3）］。

（3）不可或不适合切除肿瘤包括部分肺上沟瘤［主

要指肿瘤侵犯椎体超过 50%；臂丛神经受侵犯，食 管、心脏或气管受侵犯等，Ⅲ（A T3N1、T4N0~1

）］。

局部晚期无法手术患者治疗方法选择，除了需要考虑到肿瘤因素外，还需要结合患者一般情况和治疗前有无明显体质下降，以及正常组织器官（如 肺、脊髓、心脏、食管和臂丛神经等）对放疗的耐受剂量等进行综合考虑，根据实际情况选择放化疗剂量。

 1. 推荐根治性同步放化疗（1 类推荐证据）：

（1）同步放疗：

①放疗靶区：原发灶+转移淋巴结累及野放疗，累及野放疗可以更优化肿瘤组织剂量和正常组织的毒性剂量；PET‑CT 图像能明显提高靶区勾画的准确性，特别是存在明显肺不张或静脉增强禁忌的患者。

②放疗剂量：根治性处方剂量为 60~70 Gy，2 Gy/次，最小处方剂量至少60 Gy，但最佳放疗剂量仍不确定，74 Gy 不推荐作为常规用量。

③可以采用更新的放疗技术保证根治性放疗的实施。临床常规采用三维适形放疗（3DCRT）、调 强 放 疗（IMRT），但 IMRT 为更好选择，其能降低高级别放射性肺炎的发生，可减少不良反应。

（2）以铂类为主的同步化疗方案（1 类推荐证据）：

①依托泊苷+顺铂；

②长春瑞滨+顺铂； 

③培美曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）；

④紫杉醇+顺铂或卡铂。

建议同步放化疗期间至少完成2个周期的化疗。 2. 序贯放化疗：若患者无法耐受同步放化疗，序贯放化疗优于单纯放疗（2A 类推荐证据）。放疗方案同前，增加放疗剂量有可能改善患者生存（2B 类推荐证据），最佳放疗剂量不确定。

序贯化疗方案如下（1 类推荐证据）：

（1）长春瑞滨+顺铂； 

（2）紫杉醇+顺铂或卡铂；

（3）培美曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）。

建议行 2~4 个周期评估后再行放疗。

 3.诱导和巩固治疗：

（1）若无法耐受放化疗综合性治疗［患者一般情况差，伴内科并发症，体质明显下降和（或）患者意愿］，单纯放疗是标准治疗（2A类推荐证据）。放疗方案同根治性同步放化疗中的放疗方案，增加放疗剂量有可能改善生存（2B类推荐证据），最佳放疗剂量不确定。

（2）尽管对于大负荷肿瘤，临床上通过诱导化疗来降低肿瘤体积，获得放化疗同步治疗机会，但无证据显示诱导化疗能提高生存获益（2A类推荐证据）。

（3）同步放化疗后推荐度伐利尤单抗进行巩固治疗（1类推荐证据）；若不使用度伐利尤单抗进行巩固治疗，对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量的患者，可考虑应用巩固化疗（ 2A类推荐证据）。

内容节选自《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）》