姓名： 黄俊

省市： 广东 深圳

医院： 深圳市孙逸仙心血管医院

科室： 心内科

职称： 副主任医师

病因分类： 原发性高脂血症 生活方式引起

病例简介：

有糖尿病病史15年，就医前血压偶尔升高，有乙肝病史，之前未对血脂进行治疗。近期因头疼，头晕门诊就医

病例难点：

慢乙肝患者，同时患有糖尿病，血脂异常

患者性别： 男

患者年龄： 64

患者人文信息：

退休人员

高中学历 

 民族：汉族

 婚姻：已婚

主诉：

头痛，头晕、心悸20天

既往史：

偶有血压升高，具体不详；有糖尿病病史15年，服用二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素等控制血糖。有乙肝病史，服用恩替卡韦治疗；否认高血压病、冠心病、脑梗塞、肾病等病史，否认结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，自述有输血史。否认外伤史、手术史。

家族史：

父母已故，具体不详。家族中无类似病者，否认家族中有心血管疾病遗传倾向病史。

个人史：

原籍地出生、长大，否认曾到血吸虫、疟疾等传染病疫区，否认传染病接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒，否认吸毒、药物嗜好，否认冶游史。

现病史：

患者20天前反复头晕，头痛，2018.02.04遂至我院治疗，查肝功能、甲状腺功能、凝血功能、肌钙蛋白、BNP未见明显异常，运动平板检查阴性，心脏彩超示：主动脉硬化，主动脉瓣退行性改变并轻度返流，左房扩大，二、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流，左室收缩功能正常，舒张功能减退。腹部超声示：胆囊壁小隆起病变，考虑胆囊息肉；肝脏实质回声增粗，胸片示心肺膈未见明显异常。动态心电图示：心搏总数121848次，基础心律为窦性心律，平均心室率84次/分，最慢心室率64次/分，最快心室率124次/分，室性早搏10047次，占总心搏数8.2%，二联律3阵16次，三联律434阵共2019次，阵发性室速1阵，房性早搏20个。窦性心律，频发室性早搏，部分呈二联、三联律，部分呈室性连发，偶发房性早搏，ST_T改变。考虑“1.心律失常 频发室性早搏2.冠心病？3.糖尿病4.慢性乙型病毒性肝炎5.胆囊息肉”，给予抗血小板聚集、降糖、护肝、抗病毒等治疗，现患者转来我院就诊，拟“心律失常 室性早搏”收入我科。此次发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，二便如常，体重近20天来减轻约2kg。

体格检查：

  T:36.5℃   P:108次/分   R:18次/分   BP:140/89mmHg

一般情况：发育正常,营养良好,体型匀称,自主体位,面容:面容无异常，表情安静,意识清楚,步态:步态正常,语调和语态:语言清晰流利,检查合作情况:查体合作,对答:对答切题。

皮肤粘膜：皮肤颜色正常,温度温暖,湿度湿度正常,弹性正常,无皮疹,无皮下出血,无蜘蛛痣与肝掌,无水肿，无皮下结节或肿块,无疤痕,无溃疡,毛发生长分布正常。

淋巴结：浅表淋巴结无肿大。

头部及其器官：头:头颅大小正常，无畸形,无肿物,无压痛,无凹陷,头发和头皮正常。眼:眼脸无水肿、无下垂，无眉毛稀疏或脱落、无倒睫，眼球外形正常，眼球活动正常，角膜透明，结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，集合反射正常。耳：耳廓正常，外耳道通畅，无异常 分泌物，乳突无压痛 粗测听力正常。鼻：鼻正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，鼻窦压痛无，嗅觉正常。口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，牙齿未见明显异常，牙龈未见异常，伸舌居中，口咽部无充血，咽反射灵敏,软腭运动正常, 悬壅垂居中，扁桃体无肿大，发音清晰，口腔无特殊气味。

颈部：颈部对称，无肿块，颈软，颈静脉正常,肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动良好， 气管居中，甲状腺无肿大。

 胸部：胸廓:外形正常，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无压痛，无皮下气肿，乳房正常对称。肺：呼吸运动对称，胸式呼吸为主，频率平稳，节律规则；胸廓扩张度正常对称，语音震颤正常对称，无胸膜摩擦感；叩诊呈清音，肺下界及移动度叩诊正常对称。听诊呼吸音正常对称，无啰音，语音共振正常对称，无胸膜摩擦音。心脏:心前区无隆起，未见异常搏动，触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感，叩诊心浊音界正常,听诊心率108次/分，心律不齐,可闻及早搏，心音正常，无额外心音，无心脏杂音，无心包摩擦音。

血脂检查：

低密度脂蛋白胆固醇3.10mmol/L，总胆固醇5.10mmol/L

血糖检查：

空腹葡糖糖（GLU）9.11mmol/L

肝肾功能检查：

慢乙肝患者

血常规检查：

无异常

危险分层：

高危

诊断：

初步诊断:1.心律失常

  1.1频发室性早搏

  1.2偶发房性早搏

2.糖尿病

3.胆囊息肉

4.高脂血症

5.高血压

患者的降脂目标：

低密度脂蛋白胆固醇小于2.6mmol/L。

药物治疗方案：

氟伐他汀钠缓释片 80mg  qn

其他治疗方案：

二甲双胍、

阿卡波糖，

恩替卡韦，

缬沙坦氨氯地平片

其他检查结果：

低密度脂蛋白胆固醇2.42mmol/L。

此患者是否达到指定的降脂目标： 是

疾病确诊过程及降脂治疗方案分析：

患者糖尿病病程长，同时是慢乙肝患者，近期因为头晕，头痛入院查的高血脂，高血压。在使用降脂药是应该考虑他汀药物对糖尿病及慢乙肝的影响。同时该患者血脂水平并不是太高。所以处方一个安全性好的，疗效为中等强度他汀，对该患者来说是优先考虑的。氟伐他汀钠缓释片刚刚好具备这样的条件。所以对该患者处方了氟伐他汀钠缓释片qn。

对氟伐他汀等的降脂疗效、安全性以及药物经济学三方面予以总结：

氟伐他汀钠缓释片80mg，在2016版指南中是中等强他汀，指南推荐的。在患者使用后，该患者血脂控制在正常水平，同时因为该患者患有糖尿病，慢乙肝，他汀类药物中，氟伐他汀钠缓释片80mg，是对血糖没有影响的他汀。同时因为该药物独特的缓释剂型，缓慢释放，减少系统暴露，更加安全。在经济学方面，氟伐他汀钠缓释片，是合资公司他汀产品中性价比非常高的一个药物。所以从疗效，安全性，经济学方面来看，氟伐他汀钠缓释片对于该患者来说都是优先他汀。

2型糖尿病合并血脂异常,并伴有肺结核