作者：大连医科大学附属二院 宋晨 李曼

乳腺癌内脏危象是指乳腺癌患者不但有内脏转移，还伴有由于内脏转移所引起的症状和体征。传统指南中对内脏危象的定义包括弥漫性肝脏转移、脑膜转移、骨髓转移及肺的癌性淋巴管炎等，而ESMO ABC5指南中的内脏危象最新概念引入了“内脏危象前状态”，定义为“通过症状和体征、实验室检查，及疾病快速进展确认为严重器官功能异常”。内脏危象出现后，过去多考虑采用化疗，但部分患者肝功能较差，不能耐受化疗带来的较强细胞毒作用。CDK4/6抑制剂问世后，颠覆了过去内分泌治疗药物起效慢的印象，同时疗效好、不良反应较轻，为患者带来了更优化的治疗方案。本文简述内脏危象患者应用CDK4/6抑制剂的相关依据。

化疗，既往的无奈选择

虽然各大指南均推荐化疗治疗疾病快速进展或高度症状性疾病和危及生命的内脏危象晚期乳腺癌，但是目前化疗在该类患者的研究尚属空白。2022 CSCO乳腺癌指南指出对于有内脏危象的激素受体阳性患者，首选解救化疗，化疗的方案、原则和剂量推荐，可参考三阴性晚期乳腺癌的解救治疗。

虽然化疗带来一定的临床获益，能够暂时阻止疾病恶化，但是较大的毒副作用也是无法回避的，甚至部分患者因无法耐受化疗而不得不面对疾病恶化甚至死亡，因此选择化疗更多是无奈的选择。

解读最新临床试验研究，免除化疗痛苦曙光初现

既往缺乏CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗与联合化疗在绝经前晚期一线存在内脏危象的HR+/HER2−患者群体中头对头比较的研究报道。在2022年SABCS大会上，RIGHT Choice研究带来了曙光，RIGHT Choice是一项随机、Ⅱ期、开放标签、多中心临床试验（NCT03839823），入组患者为绝经前且既往未接受过晚期系统治疗，具有侵袭性疾病特征（如症状性内脏转移、快速疾病进展或内脏危象、明显的症状性非内脏疾病）的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者；按1：1比例随机分配至瑞波西利组或联合化疗组，分别接受瑞波西利+来曲唑/阿那曲唑+戈舍瑞林，或研究者选择的化疗方案进行治疗。入组患者特征包括：伴有症状性内脏转移；疾病进展相对较为迅速，甚至为内脏危象患者；伴有症状非常明显的非内脏转移患者（但比例相对较少）。

研究共入组222例患者，两组患者的基线特征平衡。大多数患者年龄大于40岁。瑞波西利组或化疗组中分别有84.8%和86.4%的患者为ER≥50%。在侵袭性疾病特征方面，瑞波西利组与对照组分别有20.5%和16.4%为快速进展、13.4%和14.5%为症状性非内脏疾病、66.1%和69.1%为症状性内脏转移、54.5%和50.0%为内脏危象。此外，当前这项研究还纳入较高比例的亚洲人群（＞50%），因此对于中国患者而言，分析结果同样具有重要的启示意义。

在中位24.1个月的随访中，瑞波西利组和化疗组的中位PFS期分别为24.0个月和12.3个月，瑞波西利组相较于化疗组的进展或死亡风险显著降低46%（HR=0.54；95%CI：0.36~0.79；P=0.0007）。大多数亚组患者也倾向于瑞波西利组的PFS获益。

与化疗组相比，瑞波西利组的ORR（65.5%对60.0%）和CRB（80.4%对72.7%）在数值上均有提升；瑞波西利组的缓解时间（TTR）也有所延长（4.9个月对3.2个月；HR=0.78，95%CI：0.56~1.09）。

RIGHT Choice研究结果证实，瑞波西利+内分泌治疗在ORR、PFS及生活质量等方面均优于联合化疗。此外，尽管瑞波西利方案TTR有一个半月左右时间的延长，但无统计学差异，因此瑞波西利方案可作为伴有内脏危象患者的首选方案，CDK4/6抑制剂+内分泌治疗终于在这部分患者的治疗中成功出线。

展望临床应用，未来可期

首先，我们应当肯定化疗尤其联合化疗在解救有症状的内脏转移以及内脏危象患者中所发挥的重要作用。化疗方案在HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗中的贡献是不可抹杀的。临床上，我们遇到这样的患者还是应当积极的给予联合化疗。但是，对于ER表达相对较高、预计为内分泌敏感的患者，根据RIGHT Choice的研究结果，瑞波西利+内分泌治疗未尝不是一个可选的方案。期待未来涌现出更多的临床试验与应用实例以强化CDK4/6抑制剂再内脏危象人群中治疗地位，为内脏危象晚期乳腺癌患者带来更优化的治疗方案。

参考文献：

Yen-Shen Lu, Eznal Izwadi Bin Mohd Mahidin, Hamdy Azim, et al. Primary results from the randomized Phase II RIGHT Choice trial of premenopausal patients with aggressive HR+/HER2− advanced breast cancer treated with Ribociclib + endocrine therapy vs physician’s choice combination chemotherapy. 2022 SABCS abstract GS1-10.

互动问答

上期投票结果：考虑到不良反应及患者耐受情况，目前哌柏西利选项所占比例最高，具体投票结果分析待9月14日更新~

单选题：下列哪个临床研究为新辅助内分泌治疗应用“AI+CDK4/6抑制剂”方案提供了数据支持？

A.MONALEESA-7研究

B.Monarch研究

C.Right Choice研究

D.MONALEESA-2研究

（正确答案将在明日文章的文末公布，记得来查看！）

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明日文章

原发内分泌耐药人群CDK4/6抑制剂临床应用实例

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