在美国，心血管疾病是导致死亡的首要病因，与心血管疾病相关的许多危险因素已经得到公认。对这些相关的危险因素进行防控是预防心血管疾病的主要手段，近几十年来，部分人群的心血管死亡率明显下降也得益于这些危险因素的有效防控。但是，在心血管疾病的循证筛查与预防方面，临床工作者和病人的参与程度还有待提升和改善。

注册研究显示，在合并心血管病危险因素的患者中，仍然有约40-60%的患者未能坚持哪怕针对其中一个危险因素进行一级预防。对那些已经明确诊断为动脉粥样硬化血栓性疾病的患者，90%的患者给予了抗血小板、调脂或降压等治疗，但是，能够保持良好依从性坚持完整二级预防治疗方案的患者不足50%。

2012年，美国疾病控制与预防中心发起了“百万人心脏计划”，旨在5年内挽救100万人免于心血管疾病死亡。积极的预防策略是这项计划的核心部分。这样一个简单、层次分明的方法就能让临床工作者对那些有明确的心血管高危因素的患者肩负起预防的责任，督导这些患者改善生活方式，并适当进行药物干预。

防治心血管疾病的ABCDE方案最早于2001年提出，ABCDE方案作为一个简单的模板，供临床医生和患者应用，以期能控制心血管疾病的主要危险因素。该方案包括风险评估、抗血小板治疗、房颤的治疗、血压、胆固醇、血糖的控制，饮食、运动和心力衰竭的处理等。

根据近期的循证医学证据，专家们对ABCDE方案进行了更新和完善，提供了更加简明的版本供临床工作者参考和使用。

A 即Assess risk，风险评估：

一级预防 

1、从20岁开始每4-5年至少做一次风险评估；

2、对于40-79岁无症状的且未曾应用他汀的患者可以使用集合队列方程（PCE）进行动脉粥样硬化性心血管疾病的评估，并估测十年内发生心肌梗死或脑血管事件的风险。

3、合并HIV或是慢性炎症性疾病的患者其风险常常高于应用PCE方程评估的风险。

4、当基于以风险评估而做出的治疗决策不确定时，可适当考虑选择应用冠脉钙化评分（CAC），比如，10年内发生心血管事件的风险在5-20%之间者。

5、对于20-59岁的成年人，可以评估30年甚至终身的ASCVD的风险。

6、既往有先兆子痫、妊娠高血压、多囊卵巢综合征和/或妊娠糖尿病史的妇女其实际的风险比PCE所预测的风险更高。

二级预防

如果有明确的动脉粥样硬化性心血管疾病、脑血管疾病、外周血管疾病或亚临床的动脉粥样硬化则应该予以积极全面的风险改善。

A: Antiplatelet Therapy 抗血小板治疗

一级预防

经过临床风险评估与医患讨论，如果患者10年内发生ASCVD的风险≥10%，且潜在的获益大于出血的风险，则可以使用阿斯匹林81mg/天

二级预防

1、长期使用阿斯匹林81-162 mg/天。

2、PCI术后的患者在使用阿斯匹林的同时再加用氯吡格雷或普拉格雷或者替格瑞洛等P2Y12抑制剂。   

3、金属裸支架，P2Y12抑制剂的使用应该 ≥1个月 ；如果是药物涂层支架，P2Y12抑制剂的使用应该 ≥1年；

4、使用双重抗血小板药物治疗的时候，阿斯匹林的剂量为81mg/天  ；  急性冠脉综合征的患者如果没有接受PCI治疗，需要使用氯吡格雷或替格瑞洛；

5、如果患者有卒中病史或是有短暂性脑缺血发作病史则不建议使用普拉格雷；70岁以上的患者应谨慎使用普拉格雷。               

6、所有非心源性栓塞导致的缺血性卒中患者应该使用81-325mg/天的阿斯匹林或氯吡格雷。

A: Atrial Fibrillation 房颤

 一级预防

 控制／预防各种危险因素如高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病等，减少酒精的摄入。                

二级预防

1、 CHA2DS2-VASC 评分≥2则应该使用华法林或新型口服抗凝药；

2、CHA2DS2-VASC 评分≤1可使用阿斯匹林；

3、考虑心率控制。

B: Blood Pressure 血压

1、反复多次的监测血压，明确高血压的诊断。必要时需要进行继发性高血压的评测。

2、测血压前休息至少5分钟，取坐位，双脚平放在地板上，伸展手臂并保持手臂在心脏的水平。

一级预防和二级预防

1、改善生活方式，如控制体重、适度运动、限盐，每年至少测量一次血压。

2、血压目标<130/80mmHg。

3、给予药物治疗高血压的同时应该改善生活方式，启动药物治疗的时机取决于高血压的程度和分级，并且应该评估ASCVD的风险。

4、如果ASCVD风险估计值小于10%，则可以更倚重于生活方式的改善。

5、食用新鲜食材，如果是罐装食品，则选择标记为低盐或无盐的罐装食品。

6、 可以在食物中添加辣味或香料来调味，以减少对盐的需求。               

7、减少食用“咸六样”，如咸面包或面包卷、罐装的汤、冷切肉或熏肉、披萨、各种用盐腌制过的家禽肉以及快餐店中的汉堡等。

8、多食用水果、蔬菜、全麦谷物及坚果。

9、控制酒精的摄入量，每日饮酒量男性不超过两杯，女性不超过一杯。

C: Cholesterol 胆固醇

一级预防

1、生活方式的改善

2、通过临床医生与患者共同讨论并对风险进行评估，并确定该病人应用他汀的净获益后，可以使用中等强度至高强度的他汀（比如糖尿病患者LDL-C ≥ 4.9mmol/L）。

3、经过医患讨论和ASCVD的风险评估 ≥7.5%，则强烈建议使用中等或高强度的他汀；如果临床医生和患者都不能确定是否应该使用中等或高强度他汀时，而ASCVD评估中5-20%之间，进行冠脉钙化CAC检查是可以考虑的。

4、如果风险评估不能确定是否使用他汀，但是有下列情况存在，如：LDL-C ≥ 4.1mmol/L(160mg/dL)，有早发ASCVD的家族史、有高的终生ASCVD风险，冠脉CT检查提示有钙化，则支持使用他汀。            

5、有家族性高胆固醇血症在使用了患者能耐受的最大剂量他汀后LDL-C ≥ 1.8mmol/L(70mg/dL)，非HDL-C ≥2.59(100mg/dL)可以考虑应用依折麦布或PCSK9抑制剂。

二级预防

1、生活方式干预；

2、使用中等至高等强度的他汀；

3、如果LDL-C ≥ 1.8mmol/L(70mg/dL)，非HDL-C ≥2.59(100mg/dL)，且高风险再次发生ASCVD事件如TIMI评分>3，在使用了患者能耐受的最大剂量他汀后可以考虑应用依折麦布或PCSK9抑制剂；

4、如果甘油三酯>5.65mmol/L可使用贝特类药物和／或高剂量欧米咖3。

C: Cigarette/Tobacco Cessation  戒烟

1、积极进行宣教

2、评估、咨询、药物辅助戒烟，如尼古丁贴片、口香糖、 以及安非他酮等戒烟药物                  

3、关于戒烟的5A策略，即5As: Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange (follow-up)：

①ASK： 对每一个来访的患者都询问是否有吸烟

②ADVICE： 建议每一个吸烟的患者戒烟

③ASSESS： 评估每一个吸烟患者是否有戒烟的意愿

④ASSIST： 为就诊的患者提供戒烟相关的咨询或开具戒烟的处方

⑤ARRANGE：为接受戒烟的患者安排戒烟后第一周的随访

4、建议不要暴露在有烟雾／烟草的环境中，避免接触二手烟。                

D: Diet/Weight Management 控制体重

一级预防和二级预防

1、超重的患者，通过限制热量的摄入、加强体育锻炼，积极改善生活方式，能使体重下降3-10%；

2、目标BMI值为18.5-24.9 kg/m2； 建议至少每年检测一次体重指数；

3、避免摄入反式脂肪酸，减少饱和脂肪酸、钠盐、含糖饮料、含糖食物、面包制品以及红肉的摄入。

4、增加蔬菜、水果、全麦谷物、坚果的摄入比例，家禽和鱼肉作为低卡路里饮食的一部分，每天摄入25g含纤维素丰富的食物。

5、在髂骨水平测量腰围，目标腰围男性 < 94cm，女性 < 80cm，南亚人、中国人以及日本人腰围的目标值更低一些。

D: Diabetes (Type 2) Prevention and Treatment  二型糖尿病的防治

一级预防

1、生活方式的改善；

2、空腹血糖<5.56mmol/L，HgbA1C目标值 <5.7%。

二级预防

1、在可以安全的前提下，HgbA1C目标值宜< 7%；

2、生活方式干预，然后考虑加用药物治疗；            

3、营养师会诊；

4、二甲双胍是一线降糖药物；

5、新型的降糖药如利拉鲁肽、依帕列净能减少心血管事件的发生并降低死亡率，可以作为合适的二线降糖药物；

6、必要时可以使用其他口服降糖药物和胰岛素以达到控制血糖的目标值；

7、ACEI或ARB是这类患者治疗高血压的一线用药，尤其是尿微量白蛋白与肌酐的比值 >30的患者；

8、如前所述地治疗高胆固醇、控制体重等。

9、保持合适的随访以预防糖尿病的靶器官损害。         

E: Exercise  运动

一级预防和二级预防

1、每周至少保持中等强度的有氧运动150分钟，如一周锻炼5次，每次30分钟；

2、推荐增加2天的阻抗训练；

3、设定每天走10000步或其他合理的目标；

4、减少静坐不动的时间；

5、曾发生过ASCVD事件或射血分数降低（LVEF≤35%）的心衰患者可进行心脏康复。          

F: Heart Failure  心衰

一级预防

对心衰的危险因素进行治疗

二级预防       

1、生活方式干预；

2、坚持服用能降低 HFrEF心衰患者的发病率和／或死亡率的药物，如ACEI或ARB、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类／肼苯达嗪（非裔美国人有合理的ACEI和β受体阻滞剂情况下）；

3、可以考虑植入 ICD或CRT-D （有适应症的患者经药物治疗3个月以上或心肌梗死后40天后）；

4、心脏康复；

5、使用利尿剂维持液体的平衡并减轻心衰的症状；

6、对于射血分数降低的心衰患者以及射血分数保留的心衰患者其血压的控制目标为<130 mmHg；

7、 戒烟／管理好胆固醇／控制血糖。

作者：钟巧青

来源：医格APP