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山东大学齐鲁医院桓台分院 巩军贤
【患者资料】
李某某，男，80岁
主诉：发作性胸闷3月，加重5天。
现病史：患者近3月以来无明显诱因出现胸闷，伴心慌及全身乏力，休息后约30分钟逐渐缓解。无大汗及窒息感，无胸痛，3个月来上述症状反复发作，多于劳累或平卧后加重，休息或端坐后减轻，夜间发作频繁，5天前胸闷加重。
既往史：脑梗死 18年；缺血性心脏病 20年
个人史：无吸烟史、嗜酒史。
入院查体：
血压:120/80mmHg
神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿性罗音，心率85次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，双下肢水肿。
【化验查体】
NT-PROBNP 4365pg/ml
血糖：6.22mmol/L
血钾3.8 mmol/L
低密度脂蛋白：2.7 mmol/L
【其他辅助检查】
【入院诊断】
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
心功能IV级
2.肺部感染
3.脑梗死后遗症
入院后给予利尿、强心、抗感染等治疗后症状缓解出院。
患者近3年以来反复多次住院治疗——以下是住院索引截图
【入院医嘱】
入院医嘱： 阿司匹林 0.1 qd
瑞舒伐他汀 10
mg qd
螺内酯 20
mg qd
贝那普利 5
mg qd
地高辛 0.125 mg qd
琥珀酸美托洛尔 23.75 mg qd
静脉给予米力农强心，呋塞米利尿，几天后患者很快达到干性体重，同时将琥珀酸美托洛尔加量至47.5mg qd。患者出院后嘱院外定期随访。
【入院检查】
调整：琥珀酸美托洛尔
71.25 mg qd
贝那普利
10 mg qd
同时继续口服阿司匹林、瑞舒伐他汀、螺内酯，停用地高辛。
【2017.6.25再次来复查】
琥珀酸美托洛尔142.5 mg qd
贝那普利 15 mg
qd
心率维持在60次/分左右
血压120/80mmHg左右。
【2017.10.01复查】
琥珀酸美托洛尔 190mg qd
贝那普利 10 mg bid
【此患者治疗体会】
患者病史较长，因为年龄较大，冠脉造影不能进行，但是考虑患者缺血性心肌病可能性大。患者从初次治疗到接受规范化治疗时间长，患者心脏已经发生明显重构，因此预后可能不良。此患者治疗过程中全程使用金三角（琥珀酸美托洛尔、贝那普利、螺内酯）,并且逐渐滴定到靶剂量，经过治疗后患者症状明显缓解，住院次数明显减少，但患者心脏逆重构不良，左室舒张末期直径未能明显缩小。
β受体阻滞剂是我国新版心衰指南推荐的“金三角”药物之一，它和ACEI形成了黄金搭档。通过阻断神经激素和降低心率，β受体阻滞剂可显著改善心衰患者的预后，降低死亡率和住院率，降低猝死率，改善左心室功能和LVEF，并缓解症状。
目标剂量是在既往临床试验中采用、达到证实有效的剂量。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常患者心率降至55～60次/分的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。中国人群个体差异很大，因此β受体阻滞剂的治疗宜个体化。
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