临床病史

影像检查

轴位CT肺窗

轴位CT纵隔窗

冠状位CT肺窗

冠状位CT纵隔窗

矢状位CT肺窗

矢状位CT纵隔窗

答案与解析

答案揭晓

根据以上CT影像学表现及患者病史，最符合诊断的结果是（D）

A．单发性转移瘤

B．类癌

C．支气管结核

D．小细胞肺癌

E．炎性肌纤维母细胞瘤

病理结果

（左肺上叶）肺分化差的癌，形态符合小细胞癌，伴间质纤维化，肿瘤未累及叶、段支气管及脏层胸膜，支气管切缘未见癌，周围肺组织呈肺气肿改变。淋巴结未见转移性癌（0/24）。

解析

相关临床

小细胞肺癌（small cell lung carcinoma，SCLC）是一种高度恶性的肺部肿瘤，约占所有肺癌病例的15-20%。根据2021年第5版世界卫生组织（WHO）发布的胸部肿瘤病理分类，SCLC与典型类癌、不典型类癌、大细胞神经内分泌癌同属于肺神经内分泌肿瘤（NETs），而 SCLC 又可分为单纯型 SCLC（占80%）和复合型 SCLC（SCLC伴腺癌、鳞癌等非小细胞成分）。SCLC好发于60～70岁的老年人，男性多于女性，与吸烟关系密切。SCLC临床症状出现通常较晚，典型呼吸道症状包括咳嗽、呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫纵隔血管、食管及喉返神经时可出现上腔静脉综合征、吞咽困难及声嘶等症状。SCLC恶性程度高，侵袭速度快，早期易发生转移，化疗后易产生耐药性导致复发，预后极差，局限期患者的5年生存率约为10%，广泛期患者的5年生存率不到1%。

病理特征

SCLC在大体病理上质地较实，多呈灰白色或灰褐色，肿物质软易碎，境界不清，切面可见坏死，侵及支气管周围组织和淋巴结时常可通过肉眼辨认。SCLC起源于支气管黏膜基底层的嗜银细胞，多数肿瘤细胞沿支气管浸润生长，并沿支气管黏膜下向周围播散，而只有不到5%的病例出现在周围肺组织，病理的组织学特点反映了其影像表现。

CT影像特点

a。中央型SCLC

肿瘤发生于叶或段支气管，有沿支气管长轴黏膜下生长、向周围间质浸润的倾向，多表现为长段支气管管壁及周围软组织增厚呈肿块状，多伴有管腔的狭窄或闭塞。肿瘤易穿透组织屏障侵犯肺门、纵隔结构及淋巴结，由于肿瘤血供丰富生长迅速，常有缺血性坏死，病灶内常可见弥漫性分布的小灶性低密度坏死区，部分文献称之为沼泽样强化。

b。周围型SCLC

较少见，肺内原发灶常不大，密度较均匀，坏死不明显，可呈支气管爬行状、蠕虫状/分支状或多结节融合状，边缘相对光整，较少毛刺，提示肿瘤快速膨胀性生长，倍增时间短；病灶常伴有相互融合的较大的纵隔及肺门淋巴结转移，转移病灶常大于肺内原发灶或与之融合分界不清，肿瘤可挤压支气管造成远端肺不张而掩盖肺内原发灶，增强扫描呈轻度-中度强化，典型者亦可呈沼泽样强化。

#影像诊断要点总结#

周围型SCLC病灶在CT上常边界清晰，光滑圆钝、少毛刺，可呈圆形、卵圆形或不规则形（支气管爬行状、蠕虫状/分支状或多结节融合状），病灶内部极少出现空泡、空洞及钙化，增强扫描可呈沼泽样强化。由于SCLC转移发生早，常出现原发病灶小、转移淋巴结大，此为SCLC较为特征性的表现。典型中央型SCLC CT可表现为病灶与转移淋巴结相互融合，形成“冰冻纵隔”样改变，对于疾病诊断具有一定价值。

病例影像分析

本病例为中老年女性。首先肿瘤定位，病灶位于左肺上叶，沿支气管走形生长；其次观察肿瘤的数量、密度、大小和边缘形态，本例主体病灶为单发、较大的、软组织密度（内见多发小囊性密度）的条形肿物，表现为支气管内铸型生长，病灶主体瘤肺界面尚清晰，可初步排除瘤肺界面模糊的肺部炎症。接着观察肿瘤的CT特征及是否含有脂肪、钙化等，本例边缘尚光滑、浅分叶，其内可见少许强化血管影，未见空洞/空泡影、充气支气管影、脂肪或钙化影，可排除典型的含脂肪含钙化的良性病变，和以空泡征、毛刺征为特征的典型周围型腺癌。接着通过强化方式判断肿瘤的血供特点，本例增强扫描后呈轻度-中度不均匀强化（增强CT值45HU，同层肌肉CT值70HU），肿瘤组织内散在分布小片状低密度坏死区。最后观察纵隔淋巴结情况及其他异常征象，本例患者纵隔未见明确肿大淋巴结，右肾术后缺如，术区及扫描范围内腹部未见明确肿瘤复发征象。结合患者病史，目前需要鉴别诊断的包括以下几种病变：①转移瘤；②小细胞肺癌；③支气管囊肿；④气管支气管结核；⑤类癌；⑥炎性肌纤维母细胞瘤；⑦硬化性肺泡细胞瘤。

鉴别诊断

转移瘤：有原发肿瘤病史，常多发、圆形、边缘光整。

支气管囊肿：多发于青中年，男性发病率较高，病灶多为单发，沿支气管树分布，边界清晰光整，多呈圆形或类圆形。囊肿囊壁多较薄，反复感染可导致囊壁不规则增厚，甚至形成软组织肿块，增强扫描囊性成分无强化，囊壁可以呈轻-中度强化，囊肿壁弧线形钙化是较为特征性表现。

气管支气管结核：气管支气管结核起病缓慢，可见于10%～40%的肺结核患者，好发于青壮年，常有午后低热、盗汗等特异性临床表现。由于黏膜炎症浸润、肉芽组织增生导致支气管壁的不规则增厚，CT上亦可显示为沿支气管走行的软组织密度影。临床病史结合PPD、γ干扰素释放试验、结核抗体等实验室检查结果有助于两者鉴别。

类癌：多发生于50岁以下人群，中央型类癌表现为支气管腔内生长的肿瘤，伴不同程度的阻塞性改变，CT增强扫描常有明显强化；周围型表现为边缘光滑的结节或肿物，可有浅分叶；密度均匀，无坏死；偏心性钙化相对多见。

炎性肌纤维母细胞瘤：本病多见于儿童及青壮年，肿瘤多单发，可表现为圆形、类圆形或不规则形软组织肿块影，密度较均匀，边界多清晰，多位于肺的表浅部位近胸膜生长。典型病灶边缘可见类似胸膜幕状粘连，似桃的尖角称为桃尖征；部分病变一侧边缘可见平直刀切样改变，称为平直征，为肿瘤较为特异性的表现。CT平扫密度略低，增强扫描强化不明显。

硬化性肺泡细胞瘤：多见于中年女性，肿瘤多为圆形或卵圆形，边缘清晰，无毛刺，可伴少许浅分叶，CT平扫密度均匀，有时有小低密度区和粗大点状钙化，偶尔可见囊性变；增强扫描呈中度至明显强化，部分病例显示为延迟强化，血管贴边征为该病较为特异性的表现。

来源：中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科