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1. 可以控制的心肌梗死危险因素有哪些？
答案：心肌梗死可以控制的四大危险因素是吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病。
2. 急性心肌梗死的主要病理生理机制有哪些？
答案：最常见的斑块破裂诱发血栓形成，其次为冠脉痉挛、自发性夹层、栓塞等。
(点击阅读原文：急性STEMI的危险因素及发病机制)
本文作者：南部战区总医院急诊科 彭娜 林培俊
本文主要介绍急性ST段抬高型心肌梗死的典型临床表现及非典型临床表现即胸痛等同症状。
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。经过13年胸痛中心的区域协同救治体系建设，目前医疗体系内的救治效率和患者的院内死亡率已经显著降低，但患者自身延误和基层医疗机构人员对不典型症状识别能力不足导致首诊后延误仍是当前的重要挑战。因此，提高基层医院医护人员对临床表现不典型患者的识别能力是进一步提升救治水平的主要措施。本文重点介绍STEMI患者的典型和非典型临床表现。
急性ST段抬高型心肌梗死的最典型临床表现为缺血性胸痛，常发生于胸骨后或心前区，常呈压榨感、紧缩感、窒息感，或胸憋、胸闷，持续时间通常超过20~30分钟，休息和含硝酸甘油或消心痛或速效救心丸不能缓解，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射。典型心绞痛部位为一个中心（胸骨中上段）、上下一条线（上至咽部，下至剑突）、放射至三片（左肩、左前臂尺侧、下颌）（见图1）。
图1 典型心梗胸痛部位
急性心肌梗死发生后可能并发各类心血管紧急临床情况，其中各种心律失常最常见，以室性心律失常最多，严重可能发生室性心动过速或室颤，是STEMI早期尤其是院外死亡的最常见原因。房室传导阻滞、束支传导阻滞甚至心脏停搏也是常见的心律失常类型，多发生于下壁心肌梗死。重症心梗患者还可有急性左心衰竭，甚至由于心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降出现心源性休克。
在对STEMI患者进行体格检查时，应重点评估患者的生命体征，注意评估患者的一般情况，观察有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、奔马律和心脏杂音；评估神经系统体征等。需指出的是，指南建议采用Killip分级法评估心功能，见表1。
除上述典型临床表现外，20%~30%STEMI表现为非典型临床表现，如非典型疼痛部位和疼痛性质、无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)、其他急性冠脉综合征的不典型表现者(如以心力衰竭、晕厥、疲劳乏力为首发症状)及伴随其他意外导致的临床症状（如外伤、醉酒等），是基层医院误诊和漏诊的主要原因。
下面就主要STEMI的非典型临床表现即等同胸痛症状进行总结。
1. 胸前区不适、胸闷、上腹部压迫感或者疼痛
胸前区不适、胸闷除了考虑为胸腔内器官如肺、食管、气管等疾病，还要结合发病诱因及病史警惕缺血性心肌病；上腹部压迫感或者疼痛往往容易首先考虑腹腔器官如肝、胃、胆囊、小肠等局部疾病，忽略了STEMI等急性冠脉综合征，这些非典型症状如果不能早期识别和排查，往往导致延误治疗时机，因而对于高危因素人群应高度重视上述非典型胸痛。
2. 鼻子以下至肚脐以上的发作性或持续性疼痛
STEMI患者可因神经放射痛或者自主神经反射等因素，表现为咽痛、牙疼、颈部疼或者下颌部疼痛、肩膀疼、后背、中上腹疼痛、左上肢或左肩疼痛等非典型部位和性质的疼痛。因而，凡是有高危因素患者，出现自鼻以下至肚脐以上的发作性或持续性疼痛，均应高度警惕STEMI的发生。
3. 呼吸急促及呼吸困难
这是临床上经常遇到急诊症状，除了考虑呼吸系统疾病外，还需要考虑到心血管系统方面的疾病。突然发生的呼吸困难也是不典型心肌梗死的最常见症状，尤其是既往有心力衰竭病史的患者发生急性心肌梗死时更常表现为心力衰竭症状突然恶化，即端坐位突发呼吸困难，是典型急性左心衰竭的表现，而很少出现典型的胸痛症状，此时要考虑到急性心肌梗死的可能，立即完善心电图及心肌酶检查以明确诊断。
4. 晕厥或者昏迷
晕厥或者昏迷患者，往往无法追溯发病的首发症状，容易误认为是脑血管病。事实上急性STEMI患者，如果出现广泛心肌坏死，心排量急剧下降及严重心律失常，或者出现神经反射引起外周血管扩张可导致晕厥甚至昏迷，如果忽略了进行胸痛的排查，最终导致漏诊和误诊。
5. 心悸心慌
部分STEMI患者由于交感兴奋出现心跳加速，发生大面积心肌梗死出现心源性休克时，机体通过代偿增快心率，或者继发恶性心律失常如室速、室颤，会出现明显的心悸心慌。部分患者尤其是下壁心肌梗死继发窦房结缺血导致心跳缓慢，也可表现为显著的心悸。临床上遇到上述症状，要高度警惕STEMI的发生。
6. 莫名的疲劳感、头晕、全身乏力、冒冷汗、反胃
当心肌梗死发生，心排量显著下降，导致外周供血下降，会出现莫名的疲劳感、头昏、全身乏力、冒冷汗甚至反胃，容易被患者和临床医生忽略认为是休息不足所致，其实这是器官缺氧的表现，需要警惕是STEMI的非典型表现。
7. 外伤（尤其是伴有意识障碍的外伤或胸部外伤）
因外伤入院患者，尤其是合并颅脑外伤伴随意识障碍者，通常无法表达胸痛的症状，临床容易忽略其首发问题可能是STEMI或者创伤应激、疼痛等因素诱发了STEMI，医生在关注患者颅脑损伤评估同时，需要警惕STEMI的发生；同样，胸部外伤患者，不能先入为主地认为患者的胸痛仅仅是由于直接的外伤导致的，需要同步排除内科性的疾病，如STEMI的发生。
8. 老年人、中风病史或者糖尿病患者出现精神萎靡、食欲减退、嗜睡
老年人、中风病史患者自身活动水平下降，或者合并有糖尿病等其他慢性疾病，当发生急性STEMI后心排量下降，使周围脏器血流灌注不足，可导致功能进一步减退，往往表现为精神萎靡、食欲减退、嗜睡等非典型临床表现，临床应高度重视上述人群精神状态的改变，在就诊时要高度警惕STEMI的发生。
9. 卒中症状包括面部下垂、手臂漂移、言语不清等
部分STEMI患者继发了脑供血不足或者脑梗死，首诊突出表现为卒中症状，包括面部下垂、手臂漂移、言语不清等，医生容易先入为主按照脑卒中进行处理，忽略了根本的病因。首发为脑梗死的患者亦可能通过脑-心反射继发STEMI，或者由于全身性因素脑梗死和心肌梗死两者可以同时发生。因而对于上述卒中症状患者，不能仅仅往单纯卒中的思维来诊疗，仍需要首先进行心电图的筛查以排除STEMI。
10. 醉酒者
醉酒会导致心率加快和心肌耗氧增加从而诱发急性心肌梗死，但往往因为意识障碍，无法表达胸痛等症状而被临床忽略，部分醉酒患者即使出现了低血压的临床症状，医生也容易将其归结于醉酒导致的外周血管扩张所致，忽略了心源性因素，常常导致STEMI漏诊和误诊。
针对STEMI患者不典型临床表现，临床上要注意对患者既往史的采集，有助于临床上STEMI的明确诊断。
采集内容包括：冠心病危险因素、冠心病（心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI治疗史）、外周动脉疾病、脑血管疾病（缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血）、消化道系统疾病（包括消化性溃疡、大出血、不明原因贫血或黑便）、出血性疾病，以及药物治疗史（他汀类药物及降压药物、抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史等）。
通过对患者既往史、发病诱因及现病史的采集，对有STEMI可能的患者及时完善心电图及心肌酶检查以排查STEMI可能。
互动小问题
1. 老年人以晕厥或不明原因摔倒被急送就诊的患者应该首选按照卒中中心的流程进行头颅CT检查还是首选按照胸痛中心流程进行心电图检查？
2. STEMI患者的不典型症状有哪些?
(明日揭晓答案，欢迎留言，优质评论将有机会获得福利)
STEMI的诊断及再灌注治疗决策流程
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