病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 56

入院时间： 2018-12-23

入院天数： 10

主诉：

间断憋喘伴心悸半月余，加重一周

现病史：

患者于入院前半月余，活动后出现喘憋症状，发作时伴心悸、出汗，走路约300米及上二楼即可出现，症状持续时间不等，休息后可缓解，发作时无明显胸闷、心前区疼痛，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸。困难，无腹痛、腹泻，无一过性黑朦、晕厥、意识障碍及肢体活动障碍，未予重视。入院前1周，患者自觉上述症状加重，症状多发作于活动后，发作时无咳嗽，无粉红色泡沫状痰，无胸痛，遂就诊于我院门诊，为求进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大、小便如常，体重无明显减轻。

既往史：

心动过速30余年，高血压5年，发现血糖血脂异常半年未干预。

入院检查

体格检查：

体温36.5℃，脉搏101次/分，呼吸18次/分，血压150/80mmHl。坐位，呼吸平稳，口唇无紫绀，双侧颈静脉充盈，未见明显怒张肝一颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，心前区无异常隆起，心率101次/分，心律齐，A2>P2。腹平坦，肝脾未触及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢水肿(+)。

心电图：

窦性心动过速，轻度ST压低，T波异常，肢导联QRS波低电位

胸片：

2018.12.24   

双肺纹理增多，心影增大

超声心动图：

左心增大，LA:43mm，LV:64mm,右房轻大，RA:

40mm,左室壁弥漫性运动减低，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣流返，左心功能明显减低，EF:35%轻度肺高压45mmHgmmHg

生物标志物：

NT-proBNP217.8

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

入院诊断

入院诊断：

心力衰竭，心律失常-窦性心动过速，冠心病？心功能Ⅲ级(NYHA分级)，高血压病2级(极高危)，高脂血症

住院治疗

手术治疗方案：

2018.12.  28     冠状动脉造影结果:左右冠脉开口正常，冠脉供血呈右优势型，LM未见明显狭窄，中间支未见明显狭窄，LAD近端斑块浸润，前向血流 TIMI III级；LCX近端未见明显狭窄，远端斑块浸润，前向血流TIMⅠⅠ级；RCA近端未见明显狭窄，中端斑块浸润，前向血流 TIMI III级。结论：冠状动脉硬化。

药物治疗方案：

住院第1天

阿司匹林肠溶片100mg  QD,

氯吡格雷75mg QD

螺内酯20mg  QD,

美托洛尔缓释片23.75mg  QD,

单硝酸异山梨酯片20mg  BID，

曲美他嗪35mg BID,

瑞舒伐他汀10mg QN,

兰索拉唑30mg QD，

托拉塞米20mg QD iv,

低分子肝素5000IU IH.

新活素持续泵入

住院第2天

阿司匹林肠溶片100mg  QD,

氯吡格雷75mg QD

螺内酯20mg  QD,

美托洛尔缓释片23.75mg  QD,

单硝酸异山梨酯片20mg  BID，

曲美他嗪35mg BID,

瑞舒伐他汀10mg QN,

兰索拉唑30mg QD，

托拉塞米20mg QD iv,

低分子肝素5000IU IH.

新活素持续泵入

福辛普利2.5mg QD

住院第3天

阿司匹林肠溶片100mg  QD,

 氯吡格雷75mg QD

螺内酯20mg  QD,

美托洛尔缓释片47.5mg  QD,

单硝酸异山梨酯片20mg  BID，

曲美他嗪35mg BID,

瑞舒伐他汀10mg QN,

兰索拉唑30mg QD，

托拉塞米20mg QD iv,

低分子肝素5000IU IH.

新活素持续泵入

福辛普利2.5mg QD

住院第4天

阿司匹林肠溶片100mg  QD,

氯吡格雷75mg QD

螺内酯20mg  QD,

美托洛尔缓释片47.5mg  QD,

单硝酸异山梨酯片20mg  BID，

曲美他嗪35mg BID,

瑞舒伐他汀10mg QN,

兰索拉唑30mg QD，

托拉塞米20mg QD iv,

低分子肝素5000IU IH.

福辛普利2.5mg QD,

硫普罗宁片200mg,TID;

伊伐布雷定片5mg，BID

爱倍10mg iv drip

住院第5天

阿司匹林肠溶片100mg  QD,

氯吡格雷75mg QD

螺内酯20mg  QD,

美托洛尔缓释片47.5mg  QD,

单硝酸异山梨酯片20mg  BID，

曲美他嗪35mg BID,

瑞舒伐他汀10mg QN,

兰索拉唑30mg QD，

托拉塞米20mg QD iv,

低分子肝素5000IU IH.

福辛普利2.5mg QD,

硫普罗宁片200mg,TID;

伊伐布雷定片5mg，BID

爱倍10mg iv drip

住院第6天

阿司匹林肠溶片100mg  QD,

氯吡格雷75mg QD

螺内酯20mg  QD,

美托洛尔缓释片47.5mg  QD,

单硝酸异山梨酯片20mg  BID，

曲美他嗪35mg BID,

瑞舒伐他汀10mg QN,

兰索拉唑30mg QD，

托拉塞米20mg QD iv

低分子肝素5000IU IH

诺欣妥25mg BID,

硫普罗宁片200mg,TID;

伊伐布雷定片10mg，BID

爱倍10mg iv drip

住院第7天

阿司匹林肠溶片100mg  QD,

螺内酯20mg  QD,

美托洛尔缓释片47.5mg  QD,

单硝酸异山梨酯片20mg  BID，

曲美他嗪35mg BID,

瑞舒伐他汀10mg QN,

兰索拉唑30mg QD，

托拉塞米10mg QD

诺欣妥25mg BID,

硫普罗宁片200mg,TID;

伊伐布雷定片5mg，BID

爱倍10mg iv drip

住院第8天

阿司匹林肠溶片100mg  QD,

螺内酯20mg  QD,

美托洛尔缓释片47.5mg  QD,

单硝酸异山梨酯片20mg  BID，

曲美他嗪35mg BID,

瑞舒伐他汀10mg QN,

兰索拉唑30mg QD，

托拉塞米10mg QD

诺欣妥25mg BID,

硫普罗宁片200mg,TID;

伊伐布雷定片5mg，BID

爱倍10mg iv drip

住院第9天

阿司匹林肠溶片100mg  QD,

螺内酯20mg  QD,

美托洛尔缓释片47.5mg  QD,

单硝酸异山梨酯片20mg  BID，

曲美他嗪35mg BID,

瑞舒伐他汀10mg QN,

兰索拉唑30mg QD，

托拉塞米10mg QD

诺欣妥25mg BID,

硫普罗宁片200mg,TID;

伊伐布雷定片5mg，BID

爱倍10mg iv drip

住院第10天

阿司匹林肠溶片100mg  QD,

螺内酯20mg  QD,

美托洛尔缓释片47.5mg  QD,

单硝酸异山梨酯片20mg  BID，

曲美他嗪35mg BID,

瑞舒伐他汀10mg QN,

兰索拉唑30mg QD，

托拉塞米10mg QD

诺欣妥25mg BID,

硫普罗宁片200mg,TID;

伊伐布雷定片5mg，BID

爱倍10mg iv drip

治疗方案说明：

(1)利尿、扩冠、改善心功能及心肌供血治疗

(2)抗血小板聚集抗凝治疗；

(3)控制血压等危险因素，瑞舒伐他汀调脂、稳定斑块治疗

(4)据化验检查结果随时调整治疗方案。得到缓解。

出院医嘱

出院带药：

阿司匹林肠溶片100mg QD,

螺内酯20mg QD,

兰索拉唑肠溶片30mg QD,

硫普罗宁片200mg TID;

托拉塞米片10mg QD,

美托洛尔缓释片47.5mg QD,

单硝酸异山梨酯片20mg BID;

伊伐布雷定5mg BID

诺欣妥25mg BID

其他医嘱：

按时服药，关汪血压血糖血脂及肝肾功能，2-3月后复查心彩不适随诊

随访结果

随访情况： 出院后16周

阿司匹林肠溶片100mg QD, 螺内酯20mg QD, 兰索拉唑肠溶片30mg QD, 硫普罗宁片200mg TID; 托拉塞米片10mg QD, 美托洛尔缓释片47.5mg QD, 单硝酸异山梨酯片20mg BID; 伊伐布雷定5mg BID 诺欣妥25mg BID。 患者平素静息心率60-65次/分，复诊时心电图检查心率72次/分，血压130/85mmHg，NYHA2级

支持证据：

病例总结

该患者心衰诊断明确，入院时结合年龄、性别、高血压及血脂血糖异常考虑冠心病不除外，但患者无明确心梗病史及反反复复心肌缺血发作情况，缺血性心肌病诊断有待明确，住院后心功能状态改善下进一步CAG检查除外冠心病，结合彩超及病史考虑扩张性心肌病可能。通过患者的用药经验来看，心率的控制是不可忽视的一个环节，心衰患者静息心率控制在50-60次/分是最佳心率，研究也证实，与基线相比心率每增加1bpm，主要复合终点事件发生风险增加3%；与基线相比心率每增加5bpm,主要复合终点事件发生风险增加16%.心衰患者心率小于60次/分 患者的心血管死亡和心衰再住院率发生率更低。本患者应用美托洛尔控制心室率下因血压不耐受联合应用伊伐布雷定。出院后规律用药随诊基础心率达标，复查彩超心功能恢复，心脏结构基本恢复，考虑心动过速性心肌病（TCM）诊断。