以人为中心，筑牢慢性病防控网底——探访社区卫生服务中的“健康守门人”实践与思考

在当今中国，随着人口老龄化进程加快与疾病谱系转变，慢性非传染性疾病已成为影响居民健康水平、制约经济社会发展的重大公共卫生问题。将慢性病管理提升至国家健康战略重点，不仅体现了从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的深刻转变，更对医疗卫生服务体系，尤其是基层网底，提出了更高要求。社区卫生服务机构，作为居民身边的“健康守门人”，在这场持久战中扮演着至关重要的角色。近日，我们围绕慢性病管理、服务内涵深化及“以人为本”理念的践行，对一位深耕社区全科医疗多年的资深专家进行了深入访谈，其所在机构的实践与思考，为我们勾勒出一幅生动而坚实的基层健康守护图景。

一、 筑牢网底，担当慢性病管理的“战略支点” 

面对“慢性病管理成为国家健康战略重点”这一宏观背景，基层医疗机构如何定位与作为？访谈伊始，专家便深刻指出，社区卫生服务中心绝非被动执行上级政策的“末梢”，而应主动成为防治结合、关口前移的“战略支点”和“主阵地”。

“所谓‘健康守门人’，核心在于‘守’——守住居民健康的第一道防线，守住疾病进展的关键转折点，守住医疗资源的合理利用关口。”专家如此阐释。在其所在的中心，这种“守门人”作用通过多层次、系统化的慢性病管理架构得以实现：

首先，是构建网格化、责任化的管理基础。以家庭医生签约服务为核心抓手，将辖区居民，尤其是慢性病患者，纳入到固定的全科服务团队管理范畴。每个团队负责特定区域或人群，确保“人人有医生管，医生心中有人人”。这不仅是形式上的绑定，更是建立长期、稳定、互信医患关系的开端，为持续性健康管理奠定基石。

其次，是推行标准化、个性化的干预路径。针对高血压、糖尿病、慢阻肺等常见慢性病，中心依据国家指南，结合本地实际情况，制定了清晰的管理路径和规范。从筛查、确诊、评估、治疗、随访到转诊，各个环节都有章可循。但标准化不等于僵化。“我们强调在规范基础上的个体化，”专家强调，“每位患者的年龄、病程、合并症、生活方式、家庭支持、心理状态、治疗意愿都不同。我们的全科医生需要像工匠一样，用规范的‘尺子’量，用个性化的‘刻刀’琢，为每位居民量身定制管理方案。”例如，对于一位新发2型糖尿病患者，管理方案不仅包括降糖药物的选择，更涵盖细致的饮食指导、适宜的运动建议、血糖自我监测培训以及可能存在的焦虑情绪的疏导。

第三，是强化预防与早期发现的主动性。守门人的职责不仅在“治”，更在“防”与“早”。中心通过定期开展社区健康讲座、义诊筛查、健康体检、利用信息化平台推送科普知识等多种形式，提高居民的健康素养与疾病早筛意识。同时，全科医生在日常接诊中保持高度的警惕性，善于从看似普通的症状中识别慢性病的苗头，或评估已有慢性病的控制情况与并发症风险，真正做到早发现、早诊断、早干预。

第四，是发挥资源协调与上下转诊的枢纽作用。社区中心清楚自身的能力边界，对于病情复杂、控制不佳或出现严重并发症的患者，会通过建立的绿色通道，及时、顺畅地向上级医院转诊。同时，也积极承接上级医院下转的康复期、稳定期患者，确保治疗与管理的连续性。这种“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的有序格局，有效优化了资源配置，减轻了居民就医负担，也体现了守门人“该守则守，该放则放”的专业判断与协调能力。

通过以上举措，该中心将慢性病管理从分散的、事件性的诊疗行为，转变为系统的、全程的健康管理过程，真正将国家慢性病防控战略落实到了社区的每一寸土地，惠及每一位居民。

二、 细节浸润人文，特色服务提升“健康温度”

当谈及中心提供的“签约家医”、“长处方”、“药品配送”等特色服务时，专家认为，这些服务不仅仅是流程的优化或技术的应用，其真正的生命力和价值在于细节中浸润的“人文关怀”，正是这种关怀，实质性地提升了居民的获得感、安全感和治疗依从性。

“签约家医”：从“合同”到“盟约”

家庭医生签约服务，如果仅停留在纸面协议和数据指标，便失去了灵魂。在该中心，签约被视作建立一种长期、信任、共担的健康盟约。签约时，医生会花费足够的时间与居民沟通，了解其健康状况、家庭情况、生活困难与健康期望，而不是草草了事。签约后，居民感受到的不是距离，而是贴近：医生团队的电话向签约居民开放，提供必要的咨询；定期随访不是冰冷的提醒，而是充满关切的问候与评估；当居民来到中心，签约医生或团队成员会优先接诊， continuity of care（连续性照顾）得以体现。这种关系的建立，使得居民在健康问题上有了“主心骨”，愿意主动沟通、遵从建议，将健康管理真正融入生活。

“长处方”：便利背后的安全与关爱

针对病情稳定的慢性病患者，提供“长处方”服务，减少了居民频繁往返医院开药的奔波，无疑是重要的便民举措。但该中心的理解不止于此。“开长处方不是简单地多开药，”专家指出，“它背后是一套严谨的评估与监护体系。”医生在开具长处方前，必须综合评估患者近期的病情稳定性、用药依从性、自我管理能力以及药物不良反应风险。开具后，并不意味着放任不管，而是通过定期的电话、微信或门诊随访，监测患者的病情变化和用药情况。同时，对患者进行充分的用药教育，确保其知晓如何正确服药、可能出现的副作用及应对措施。这样，“长处方”带来的不仅是便利，更是基于信任和严密监护的安全感，体现了对患者自主管理能力的支持与赋能。

“药品配送”：打通“最后一公里”的温暖

药品配送服务，对于行动不便的老年人、残疾患者或工作繁忙的年轻人而言，是雪中送炭。但该中心将此服务进一步精细化，注入人情味。配送不是简单的物流任务：药师在核对药品、封装时，会附上清晰的用药指导单，并用通俗语言标注注意事项；对于特殊储存要求的药品，会采用专门的包装并提示；配送人员经过基本培训，在送达时可能会顺便问候一下患者的身体状况，观察其一般情况，如有明显异常会及时反馈给医生团队。对于独居老人，团队可能会协调社区志愿者或家属，确保药品安全送达并能正确服用。这一系列细节，让药品配送超越了商业服务，成为一条传递健康关爱与社区温暖的纽带。 

“融入细节”的普遍原则

专家总结道，将人文关怀融入服务细节，关键在于始终站在居民的角度思考问题，关注其就诊全过程中可能遇到的生理、心理及社会层面的困难与需求。无论是优化诊室环境减少患者紧张感，还是使用通俗语言进行健康宣教；无论是为特殊患者预留弹性就诊时间，还是在随访中耐心倾听其生活琐事与心理倾诉；无论是协调社区资源帮助解决非医疗性困难，还是在节日发送一条健康祝福短信……这些看似微小的举动，累积起来便能极大地增强服务的“温度”，提升居民对中心的认同感、归属感，从而从根本上提高其对健康管理方案的依从性。居民感受到的不仅是技术的治疗，更是被尊重、被理解、被关怀的整体性照护。

三、 拓展边界：“以人为中心”服务的深度与广度探索

全科医疗的核心理念是“以人为中心”，提供连续性、综合性、协调性的服务。当被问及如何拓展这一服务的边界时，专家提出了从深度和广度两个维度的思考与实践。

向“深度”拓展：从疾病管理到健康赋能，关注生命周期与心理社会维度

“以人为中心”，意味着关注的不仅仅是“人的病”，更是“生病的人”，以及其整体的健康状态与生命质量。

全生命周期健康管理：服务对象不再局限于已患病人群，而是向前延伸至孕产妇、儿童保健，向后覆盖到老年人安宁疗护。中心积极开展妇幼保健、计划免疫、儿童生长发育监测、青少年健康指导；同时关注老年综合征、失能失智预防、舒缓疗护等，旨在为居民从出生到离世的全过程提供健康支持。

重视心理健康与社会因素：慢性病常伴随焦虑、抑郁等心理问题，而社会支持、经济状况、家庭关系等社会因素也深刻影响健康结局。该中心尝试在慢性病管理中整合简单的心理筛查与疏导，全科医生接受相关培训，能够识别常见心理问题并提供初步干预或转介。同时，团队注重收集居民的社会家庭信息，在制定管理计划时予以考虑，并尝试链接社会工作者、社区志愿者等资源，共同解决影响健康的社会决定因素。

   强化患者自我管理与健康素养提升：拓展服务的深度，还包括将居民从被动的“患者”转化为主动的“健康管理者”。中心通过开设慢性病自我管理小组、工作坊，教授技能；利用新媒体平台提供个性化健康资讯；鼓励居民参与健康决策，与医生共同制定管理目标。这种赋能过程，是“以人为中心”理念的高级体现，旨在激发居民内在的健康潜能。

向“广度”拓展：整合资源、创新模式、融入社区

横向整合院内资源：加强全科与中医、康复、护理、临床营养、临床药学等科室的协作，为居民提供中西医结合、防治康养一体化的整合式服务。例如，为糖尿病患者同时提供西医降糖、中医调理、营养指导、运动康复和用药咨询。

纵向联动区域医疗体系：积极与上级医院建立更为紧密的医联体、专科联盟关系，不仅畅通转诊，更探索联合门诊、远程会诊、专家下沉带教、同质化培训等，提升自身服务能力，让居民在社区也能享受到更优质的医疗资源。

   创新服务模式与工具：探索“互联网+医疗健康”服务，如在线复诊、电子健康档案查询、智能随访等，突破时空限制，提高服务可及性和效率。但专家也强调，技术应用需以提升人性化服务为前提，不能替代必要的面对面沟通与关怀。

融入社区治理大格局：将健康服务主动融入社区治理，与街道办事处、居委会、社区社会组织、企事业单位等建立常态化合作机制。共同开展健康社区创建活动，参与社区环境改善（如健康步道、无障碍设施），营造支持性的健康环境与文化，使健康成为整个社区的共同目标与行动。

结论：任重道远，笃行不怠

通过近三个小时的深入交流，我们深刻感受到，作为社区居民的“健康守门人”，该中心及其全科团队正在以高度的责任感和创新精神，将国家政策与专业理念转化为扎实而充满温度的服务实践。他们通过系统化的慢性病管理筑牢网底，通过细节中的人文关怀提升服务品质，通过不断拓展“以人为中心”的服务边界来回应居民日益增长的多层次健康需求。

这条道路并非坦途，依然面临着人才、资源、机制等多方面的挑战。然而，正是无数个这样扎根基层、默默奉献的团队，以其对“健康守门人”角色的深刻理解与不懈践行，正在稳步推动着我国医疗卫生服务体系的重心下沉和结构优化，为实现“健康中国”的宏伟蓝图奠定着最广泛、最坚实的根基。他们的工作或许平凡，但意义非凡——因为守护好每一位居民的健康，就是守护我们国家最宝贵的财富与未来。前行之路，任重道远，但方向已然明确，脚步必将更加坚定。

稿件来自：丰台区南苑社区卫生中心王明辉