壹生资讯-不建议房颤患者脑出血后重启抗凝治疗

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2025-07-28作者：论坛报木易资讯

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对于合并房颤（AF）的颅内出血（ICH）幸存者，重启口服抗凝药（OAC）能否平衡血栓栓塞与再出血风险？这一临床难题因缺乏高质量证据长期存在争议。

关键研究证据

《心脏节律》杂志（Heart Rhythm）2025年发表的荟萃分析（纳入3项RCT，n=623）给出明确答案：

1. 研究设计

- 纳入APACHE-AF、SoSTART和PRESTIGE-AF试验

- 中位随访1.2-1.9年，95%为白人，中位年龄78-79岁

- 干预组（n=309）：64%使用阿哌沙班，16%艾多沙班，13%达比加群

- 对照组（n=314）：避免OAC或抗血小板治疗

2. 主要终点

3. 次要终点

- 大出血风险显著增加：RR=3.33 (1.54-7.22, P=0.002)

- 缺血性卒中、主要血管事件、全因死亡率无统计学差异

- 心血管死亡率无统计学差异：RR=0.59 (0.30-1.17, P=0.13)

临床启示

1. 重启OAC的明确风险

- 脑出血复发风险增加3倍以上，且与致命性出血相关（SoSTART中88%复发ICH致死）

- 大出血风险同步增加3.3倍

2. 未实现的预期收益

- 卒中/系统性栓塞风险未显著降低（RR=0.68, P=0.20）

- 全因死亡率无改善（RR=0.81, P=0.20）

3. 实践建议

- 个体化决策至关重要：需综合评估CHA₂DS₂-VASc、HAS-BLED评分及ICH严重程度

- 替代方案探索：左心耳封堵（LAAC）可能适用于高出血风险患者

- 风险因素控制：80%~96%患者合并高血压，强化血压管理是平衡血栓/出血风险的核心

当前证据不支持对AF合并ICH患者常规重启OAC。临床决策需权衡个体出血/血栓风险，强化血压控制，并关注左心耳封堵等替代方案。随着更多RCT结果公布，期待建立更精准的治疗路径。

转自震锋晨读

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