一、基本病史资料

1、患者，女，49岁。

2、病史：患者2年余前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，进行性加重。本院查CT：右肺占位。后于上海肿瘤医院就诊，查头颅MRI：右侧顶叶二处脑转移。全身骨显像示多发骨转移可能（胸骨、胸腰多个椎体、盆骨多处、右股骨上端）。

2015-11-02全麻下行EBUS-TBNA术，气管镜病理示：7及11R组淋巴结穿刺涂片见恶性肿瘤细胞，考虑为非小细胞癌，腺癌可能。进一步免疫组化提示为腺癌，行EGFR为第21外显子突变（L858R）。后予吉非替尼250mgqd。期间多次随访病情稳定。

2016-06-08行局部腰骶椎放疗。患者右大腿疼痛明显，于2016-08-05行右侧骨盆放疗。2016-08复查CT: 右肺门肺Ca伴右肺门、纵隔淋巴结肿大，较前片（1406710）有所进展。于2016-09-06、10-10、11-04、12-06、2017-01-06、02-06予“培美曲塞0.8d1+卡铂0.5d1“化疗6程。期间复查示病情稳定，于03-09、04-11予“培美曲塞0.8g”单药维持化疗2次，05-17复查胸腹部CT评估病情稳定，05-18予唑来磷酸抑制骨转移，05-19、06-16行培美曲赛0.8g单药维持化疗2次，过程顺利，后患者出现头痛、呕吐症状，查头颅MRI示颅内转移瘤病灶较前增多，考虑脑转移。

于2017-07-20我院放疗科行脑部转移瘤姑息放疗，具体放疗：CTV为全脑，PTV为各方向均外放0.5cm。周围危及器官为视神经、晶体、脊髓。设7野，采用6MV X 线每周一至周五SAD照。处方剂量：PTV 200cGy/F，总量DT 4000cGy/20F。后头痛好转，偶有头晕及恶心。

3、既往癌痛治疗过程：2016-06起患者因腰腿部疼痛, 予羟考酮缓释片20mg q12h,后疼痛逐渐加重, 羟考酮缓释片逐渐加量至入院前60mg q12h。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉： 确诊右肺癌骨脑多发转移2年余。

2、疼痛评估：右肺癌骨脑多发转移, 刀割样疼痛及闷胀痛 ,考虑为肿瘤骨脑转移痛，最近24小时NRS评分最轻2分，最重3分，目前为2分，24小时内爆发1次，因为阿片药物已经耐受, 羟考酮缓释片60mg q12h口服镇痛，同时给予药物预防便秘。

3、体格检查：神志清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，未及包块。

4、诊断：1、右肺腺癌骨脑转移（cTxNxM1,Ⅳ期） 2、慢性乙型病毒性肝炎。

5、辅助检查：胸腹部CT平扫（2017-09-12，本院）示：右肺Ca治疗后复查，伴右肺门、纵隔淋巴结显示。两肺多发小结节，建议随访。两肺少量纤维化病灶；两肺下叶肺气肿；两侧胸膜肥厚钙化。胸骨、部分肋骨、胸腰椎多发成骨性转移。肝右叶低密度灶。 肝右叶、左肾囊性灶；胆总管轻度扩张。以上变化较前片1633868大致相仿。头颅MRI（2017-09-12，本院）：颅内转移瘤复查，对比前片2017-07-11相仿，请结合临床。

三、癌痛规范化治疗

2018.01.15：羟考酮缓释片60mg q12h口服，NRS 2-3分，给予乳果糖防止便秘发生，入院后查D-二聚体偏高, 存在血栓栓塞风险，予物理预防，低分子肝素抗凝治疗。

2018.01.16：出现2次爆发痛，评分6分，分别给予及释吗啡20mg,调整羟考酮缓释片90mg q12h口服。NRS 5分。患者头晕活动后明显，伴恶心、偶有呕吐，颅脑MRI：颅内转移瘤复查，对比前片2017-11-15相仿床。胸部+上腹部CT平扫+增强:右肺Ca治疗后复查，右肺上叶病灶较前2017-11-14片进展；两肺新发多发转移灶。 胸骨、部分肋骨、胸腰椎多发成骨性转移。肝内多发转移瘤，较前进展。请神经内科会诊予脑安0.4g tid，黛力新1片 bid。

2018.01.24：羟考酮缓释片90mg q12h+黛力新1片 bid，NRS 2-3分。因肿瘤进展,予培美曲塞0.8单药化疗。

2018.02.01：羟考酮缓释片90mg q12h+黛力新1片 bid，NRS 2-3分。患者尿频尿痛, 复查尿常规(2018-01-30)：隐血:2+、红细胞:5个/ul、白细胞:1045个/ul、结晶:162.00个/ul，考虑尿路感染，予抗感染治疗。

四、总结与讨论

1、病例小结：右肺癌骨脑多发转移2年余, 已行骨脑放疗及全身化疗及靶向治疗. 因腰腿部疼痛, 予羟考酮缓释片20mg q12h,后疼痛逐渐加重, 羟考酮缓释片逐渐加量至入院前60mg q12h,入院后评价肿瘤进展,予培美曲塞0.8单药化疗,疼痛加重, 羟考酮缓释片增加至80mg q12h并同时使用黛力新1片 bid。

2、癌痛药物治疗方面讨论：1、右肺癌骨脑多发转移，入院后评价肿瘤进展,予培美曲塞0.8单药化疗； 2、因腰腿部疼痛, 疼痛评分7分，予羟考酮缓释片20mg q12h进行滴定,后疼痛逐渐加重, 羟考酮缓释片逐渐加量至入院前60mg q12h, 入院后疼痛加重, 羟考酮缓释片增加至90mg q12h并同时使用黛力新1片 bid； 3、患者耐受性较好，随着疼痛加重，逐渐调整羟考酮缓释片用量，未出现明显不良反应； 4、针对骨转移病人，双磷酸盐药物的应用有助于缓解疼痛症状。 5.预防性给予乳果糖,防止便秘发生。