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肺问肺答|慢阻肺合并心血管病，使用哪些药要注意？

2023-01-22作者：论坛报小璐资讯

非原创

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慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）较为常见，40岁以上人群患病率高达13.7%，目前估计我国有近1亿慢阻肺患者。近日，慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识发布，共识指出，慢阻肺的主要临床表现包括咳嗽、咳痰和劳力性呼吸困难，这些症状也可见于心血管疾病，特别是心力衰竭，需要进行鉴别。

对于慢阻肺患者，应主动筛查是否存在心血管合并症，在治疗时予以兼顾。对于选择性β₁受体阻滞剂，慢阻肺不是禁忌，宜从小剂量起始，密切监测气道阻塞症状。同样，针对慢阻肺的治疗药物β₂受体激动剂和抗胆碱能药物不增加心血管事件的发生。

心血管状态不稳定的患者不宜接受肺功能检查，例如急性失代偿的左心衰竭、近3个月内患心肌梗死、休克者，近4周内心绞痛患者。慢阻肺患者如果经过规范的慢阻肺治疗，仍然有呼吸困难症状，或者肌钙蛋白升高、心电图提示缺血表现等，需进一步评估有无合并缺血性心脏病。

长效抗胆碱药（LAMA）是慢阻肺稳定期治疗的基础用药之一。部分敏感患者可能增加心率，故应根据不同患者对药物的反应差异调整LAMA使用剂量。长效β₂受体激动剂（LABA）以剂量依赖的方式导致心率增加、心悸、快速性心律失常和反射性心动过速，这可能会增加心力衰竭的风险，故应充分结合临床实际调整剂量或停用。二联支气管舒张剂（LABA/LAMA）对于心血管风险增高的慢阻肺患者长期心血管安全性良好。

吸入糖皮质激素（ICS）常与支气管舒张剂联合使用，多项随机对照研究显示，含有ICS的治疗方案与支气管舒张剂或安慰剂比较，均未增加心血管事件的发生风险。

缓释型或控释型茶碱口服可能对慢阻肺稳定期具有一定治疗效果。但这种药治疗窗窄，可增加心房颤动、窦性心动过速及室上性心动过速的发生风险，故监测茶碱血药浓度尤为重要；当血液中茶碱浓度>5 mg/L即有治疗作用，而>15 mg/L时药物不良反应明显增加。

抗感染药物方面，大环内酯类药物禁用于先天性长QT综合征。慢阻肺对心力衰竭药物治疗耐受良好，β₁受体阻滞剂在个别患者可恶化肺功能，但在慢阻肺不是禁忌，宜从小剂量起始，密切监测气道阻塞症状。

在无明确心血管疾病适应证的慢阻肺患者中，美托洛尔可能会增加因慢阻肺急性加重住院的风险。考虑到5%~20%使用ACEI的患者出现咳嗽的不良反应，有可能与气道高反应性有关，因此建议将ACEI作为二线用药。

对于合并心血管疾病且具有他汀类药物适应证的慢阻肺患者，应遵循指南使用他汀类药物。对于合并缺血性心脏病的慢阻肺患者，应遵循指南使用抗血小板药物。

在合并心力衰竭的慢阻肺患者中，使用利尿剂时应注意监测 PaCO₂的水平。一般情况下，钙拮抗剂不影响慢阻肺的病情及药物治疗。对于慢阻肺急性加重期，不推荐茶碱类药物作为一线的支气管舒张剂。对于具有抗菌治疗指征的患者，在选择大环内酯类、莫西沙星等具有QT间期延长作用的药物前，应充分评估心血管合并症的情况以及发生致命性心律失常的风险。

此外，阿奇霉素可影响地高辛、华法林等的药物浓度和不良反应，如患者有此类基础用药则应加强观察药物不良反应并监测药物浓度。慢阻肺急性加重期β₂受体激动剂的用量通常高于稳定期，应注意其对心血管基础疾病的影响，如出现心悸等不适则应控制剂量。

慢阻肺急性加重并发右心功能衰竭时，首要措施是纠正诱因（如控制下呼吸道感染）、改善低氧血症和高碳酸血症，必要时可适当应用利尿剂减轻右心负荷和下肢水肿。不恰当地使用利尿剂会增加心律失常等心血管疾病并发症和电解质紊乱的风险。

节选自《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》

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