盛某，男性59岁，已婚，身高176cm，体重76kg，体质指数（BMI）24.53kg/m²。体检发现肺部阴影8年，咳嗽2月。

患者8年前（2014年）体检查胸部计算机体层摄影（CT）提示两肺弥漫云絮状团片影，以双肺上叶为著；双肺野内多发小圆形透亮影，无壁；右肺尖可见类圆形透亮影，壁薄光整；右侧胸膜局部增厚（图1）。无咳嗽、咳痰、咯血，无发热、胸闷、呼吸困难等不适，未予诊治。 2022年2月中旬无明显诱因出现咳嗽，阵发性干咳，夜间为甚；稍感胸闷、气短，活动无明显受限；偶有反酸，无发热、盗汗、咯血，无胸痛、心悸，无端坐呼吸及下肢浮肿，可平卧入睡，无口干、眼干，无关节疼痛，无晨僵，无脱发及猖獗齿，无雷诺现象。

2022年2月22日就诊于当地医院，查胸部CT提示双肺散在肺气囊及肺大疱伴双肺上叶肺气肿，双肺多发磨玻璃结节，双肺弥漫多发间质性炎症，右肺中叶及左肺上叶索条灶，主动脉钙化（图1）。血常规、降钙素原（PCT）正常，1,3-β-D 葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验）阴性，T细胞斑点试验（T-SPOT）阳性，抗核抗体谱+血管炎抗体谱均为阴性，癌胚抗原（CEA）+神经元特异性烯醇化酶（NSE）+细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）均正常。肺功能（表1）提示轻度阻塞性通气功能障碍，残总比正常，气道阻力增加，支气管舒张试验阳性。

表1  肺功能检查结果

支气管镜检查提示，右侧声带前段息肉？右上叶后段行肺泡灌洗。支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞分类计数提示巨噬细胞39%、中性粒细胞40%、淋巴细胞11%、嗜酸性粒细胞10%，呈局灶性分布，未见肿瘤细胞。右肺上叶后段经支气管肺活检（TBLB）病理：附壁结构型肿瘤，可见间质浸润，符合微浸润性腺癌。予以左氧氟沙星抗感染、苏黄止咳胶囊对症止咳治疗，患者 咳嗽较前稍有减轻。

为求进一步诊治，患者就诊于某肿瘤医院，2022年3月24日复查胸部CT提示双肺弥漫多发磨玻璃密度影，部分形成不规则片影，范围约2.7cm×1.5cm，双肺肺气肿，多发肺大疱，右侧胸膜局限性增厚，左肺上叶条索影，肝脏密度不均匀减低，甲状腺右叶低密度灶。2022年3月28日支气管镜探查提示右侧声带小结节，气管及双肺所见各支气管腔内未见明显异常（未取活检）。为求进一步明确诊断收入我院。起病以来，患者精神、 食欲、睡眠可，大小便正常，体力、体重较前无明显下降。

图1  胸部CT（外院）

8年前患者曾患胃溃疡，已治愈。吸烟30年，平均10支/天，未戒烟。偶有饮酒。25岁至30岁：纺织厂技术员（在车间内工作），后职业为公务员直至退休。家对面楼（间隔20米左右）养鸽子10余只8年，家养绿植20余盆。

体温36.6℃，心率76次/分，呼吸频率16次/分，血压136/80 mmHg。全身浅表淋巴结未及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。

血气分析[吸入氧浓度（FiO₂）0.21]：酸碱度（pH）7.443，动脉血氧分压（PaO₂）71.0mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）33.4 mmHg，动脉血氧饱和度（SO₂）95.6%，碳酸氢根（HCO₃^-）23.9 mmHg，乳酸（Lac）1.2mmol/L。 

血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、PCT、心肌梗死 四项未见异常。

感染相关：血GM试验阴性，G试验156.4pg/ml，T-SPOT阳性，结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）（++）。

肿瘤标志物未见异常。 

免疫相关：抗核抗体谱（-）、血管炎抗体谱（-）、类风湿关节炎抗体谱（-）、自身免疫性肝病抗体谱（-），淋巴细胞亚群、免疫球 蛋白、补体未见异常。

六分钟步行试验 运动总距离：535米，运动中最大心率：106 次/分，运动中最低血氧：93%。 

肺功能 肺总量减低，弥散量减低，FEV₁/FVC71.74%，FVC 3.93L（93.5%），TLC6.06L（87.8%），DL_CO （单次呼吸法）62.2%。 

呼出气一氧化氮（FENO） 10ppb。

图2  胸部高分辨（HR）CT（2022年4月）

胸部HRCT示双肺弥漫磨玻璃密度影，伴磨玻璃小结节，以双上肺分布为著。

电子发射（PET）CT检查结果如下：① 双肺弥漫性磨玻璃影，以双肺上叶显著，伴散在磨玻璃小结节，未见明显葡萄糖代谢增高，结合病史考虑高分化腺癌可能。 ② 左肺上叶少许陈旧索条。双肺散在肺大疱。③ 甲状腺右叶低密度结节，未见明显代谢增高，考虑良性病变可能，请结合超声检查。④ 食道下段局部葡萄糖代谢增高，考虑炎性病变可能，请结合胃镜检查。⑤ 脂肪肝；前列腺增生。 ⑥ T12椎体右侧类圆形低密度灶，伴周边硬化，代谢稍增高，考虑良性病变可能。

诊疗思路

中年男性，慢性病程。临床主要表现为咳嗽。影像学表现为双上肺分布为著的多发磨玻璃渗出影伴散在肺气囊。考虑间质性肺疾病查因，结合患者既往有纺织车间工作史，近距离鸽子接触史， 长期吸烟史，至今未戒烟，需要考虑尘肺、过敏性肺炎、吸烟相关性间质性肺疾病的可能。另外，外院气管镜TBLB病理 提示“微浸润腺癌”，与影像学表现不符，因此，为明确间质性肺疾病的原因及有无合并肺腺癌，需要进一步行气管镜及冷冻肺活检。

气管镜 镜下大致正常。

BALF病原学 细菌涂片、真菌涂片、抗酸染色、结核分枝杆菌/利福平耐药基因检测 （GeneX-Pert）、肺炎支原体核酸、巨细胞病毒（CMV）+EB病毒（EBV）+耶氏肺孢子菌（PCP）核酸均为阴性。

BALF（右肺上叶）细胞分类计数 可见大量尘细胞（图3）。巨噬细胞96.5%，中性粒细胞0%，淋巴细胞2.5%，嗜酸性粒细胞1.0%，BALFCD₄ /CD₈ 为0.81，细胞学未见肿瘤细胞。

右上尖经支气管冷冻肺活检术（TBLC）病理 （图4） 肺泡上皮轻度异型增生，倾向不典型腺瘤样增生（AAH，直径约4mm）；肺泡腔内可见吞噬烟尘颗粒的组织细胞聚集。免疫组化结果：分化簇1a（CD1a）（个别+），S-100单克隆（个别+），甲状腺转录因子-1（TTF-1）（+），细胞角蛋白（CK）7（+），CK5/6（-），P63（-）；特殊染色结果：铁染色（弱+）。 

右上前TBLC病理（图5） 肺泡上皮AAH（最大径约2mm）。肺泡腔内可见吞噬烟尘颗粒的组织细胞聚集。免疫组化结果：CK5/6（-），CK7（+）， TTF-1（+），P63（局灶+）

图3  BALF细胞分类

图4  右上尖TBLC

图5  右上前TBLC

呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病；肺不典型腺瘤样增生

严格戒烟。

至今已随访3 年余，于当地医院每年复查肺功能及胸部HRCT，患者症状、肺功能和影像均稳定。

呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）是吸烟相关性间质性肺疾病中的一种少见类型，主要见于长期吸烟者，其病理基础为含烟尘颗粒的肺泡巨噬细胞在呼吸性细支气管及邻近肺泡腔内聚集，并可伴轻度细支气管周围炎症及纤维化。该病多见于中年男性，临床表现缺乏特异性，常以咳嗽、活动后气短为主，肺功能可表现为轻度阻塞性、限制性或混合性通气障碍，弥散功能下降较为常见。本例患者有30年吸烟史，主要表现为慢性干咳及轻度胸闷气短，肺功能提示轻度通气功能障碍并伴DL_CO下降，临床特征与RB-ILD基本相符。 

RB-ILD的影像学表现具有一定多样性，但常见表现包括小叶中心性结节、斑片状或弥漫性磨玻璃影、支气管壁增厚以及肺气肿改变，部分病例可呈上肺优势分布。本例胸部CT显示双肺弥漫多发磨玻璃密度影，以双上肺为著，伴散在肺气囊、肺大疱及肺气肿，影像学上首先需要与过敏性肺炎、感染性疾病、尘肺以及肺恶性肿瘤进行鉴别。值得注意的是，吞噬烟草颗粒的巨噬细胞在肺内大量聚集时，HRCT可表现为较广泛的磨玻璃影，从而在影像上模拟炎症性病变或肿瘤性病变。本例PET-CT未见明显葡萄糖代谢增高，也提示其弥漫性病灶恶性可能性相对较低，但PET-CT对于磨玻璃为主的早期腺癌病变敏感性有限，因此不能单凭代谢阴性 而排除肿瘤性病变。

BALF细胞学检查对本例诊断具有重要价值。RB-ILD患者BALF通常以巨噬细胞增多为主，可见大量尘细胞，而过敏性肺炎则多表现为淋巴细胞显著增多。该例BALF中巨噬细胞占96.5%，并可见大量尘细胞，淋巴细胞仅2.5%，强烈支持吸烟相关性间质性肺疾病，不支持过敏性肺炎。经TBLC进一步显示肺泡腔内吞噬烟尘的组织细胞聚集，与RB-ILD的病理特征一致，并与影像学上双上肺优势分布的磨玻璃影形成较好的影像-病理对应，因此最终确立 RB-ILD诊断。

该病例另一重要发现是合并AAH。AAH被认为是肺腺癌中的癌前病变，组织学上表现为局灶性肺泡上皮轻度异型增生，病变细胞多来源于Ⅱ型肺泡上皮细胞或克拉拉（Clara）细胞，通常病灶直径较小，常小于5mm。影像学上AAH多表现为纯磨玻璃结节，且常因体积较小、密度较淡而在常规CT中不易识别。本例TBLC显示存在AAH，免疫组化TTF-1、CK7阳性，CK5/6、P63阴性或局灶表达，支持肺泡上皮来源病变。AAH本身并非浸润性肿瘤，但其存在提示患者具有肺腺癌发生的病理背景，尤其在长期吸烟者中，更需要重视其随访与动态观察。

值得讨论的是，外院TBLB曾提示“微浸润性腺癌”，而我院TBLC则倾向AAH。此差异提 示小活检标本在肺腺癌病变诊断中存在局限性，尤其微浸润性腺癌（MIA）的诊断通常需要完整切除标本评估病灶总体结构和浸润范围，小标本容易因取材受限而造成过度诊断。本例双肺弥漫性磨玻璃影更符合RB-ILD的整体影像表现，AAH则更可能是合并存在的前驱病变，而非弥漫性病灶的主要原因。

从发病机制看，长期吸烟可导致支气管上皮反复损伤、氧化应激增强、炎症反应持续激活以及异常修复，从而引起呼吸性细支气管周围组织细胞聚集和慢性炎症，同时也可能促进AAH等癌前病变形成。RB-ILD与AAH虽属于不同病理过程，但可共享吸烟这一危险因素及慢性损伤-修复背景。因此，对于长期吸烟者出现双肺弥漫磨玻璃影时，不能简单将其等同于多灶性肺腺癌，亦不能忽视吸烟相关间质性肺疾病的可能。对这类病例，要结合病史、BALF、病理及多学科讨论综合判断。

治疗上，RB-ILD的核心措施是严格戒烟。多数患者在戒烟后症状及影像可稳定甚至部分改善，糖皮质激素仅在症状明显或病情进展时考虑。本例患者症状轻，病理未见明显活动性炎症或纤维化，因此以戒烟和随访观察为主。AAH也须定期HRCT随访，重点观察局灶磨玻璃结节是否增大或出现实性成分。 

综上，该病例提示当长期吸烟者出现双肺弥漫多发磨玻璃影时，RB-ILD是重要的鉴别诊断之一；其次，AAH可与RB-ILD并存，且可能增加后续肺腺癌发生风险；最后，须注意TBLB等小活检标本在 肺腺癌诊断中存在明显局限，须结合影像-病理一致性及多学科讨论综合判断。

本文由马万里教授组稿