病例作者：北京安贞医院 柴萌

主诉及现病史

主诉：主因阵发性胸闷10年，加重1月入院治疗

现病史：患者10年前开始出现胸骨中下段闷痛，伴心悸、出汗，多于活动时出现，每次持续2-3min，经休息后可自行缓解，无头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，无喘憋、夜间阵发性呼吸困难，无少尿、水肿，曾与我院植入支架1枚，具体情况不详，出院后自觉胸闷症状明显缓解。近1月来活动后自觉上述症状程度较前加重，发作前频繁，伴有头痛头晕、乏力、喘憋，放射至右手指尖部，休息后无明显缓解，含服硝酸甘油后2-3min缓解。今为求进一步诊治入院。

既往史：既往健康状况良好，无高血压病史，无糖尿病病史。有高脂血症病史10年，曾服用药物普伐他汀1片/QN.无心肌梗死病史，无脑血管疾病史。

诊疗思路及过程

生化检测

DBIL 5.32 μmol/L; ALP 82 U/L; γ-GT 18U/L; CHE 6.4 Ku/L; TBA 2.0 μmol/L; UREA 4.8 μmol/L; CREA:91μmol/L;  eGFR:68.61; UA 396μmol/L; GLU 4.98mmol/L；GA:14.25%；CK 58 U/L; MMB 1.5ng/mL; LDH 166U/L

血脂检测：

TG 0.98 mmol/L ；TCHO 3.55 mmol/L ；HDL-C 0.84mmol/L；LDL-C 2.23mmol/L 

NonHDL-C 2.71mmol/L ;sd LDL-C 0.5mmol/L ;LP(a) 0.269nmol/L;

诊断

冠状动脉粥样硬化心脏病

不稳定型心绞痛

冠状动脉支架植入术后

高脂血症

反流性食管炎

治疗方案

治疗经过：冠脉造影显示患者右冠状动脉近段最终狭窄程度95%，TIMI血流Ⅲ级，于右冠状动脉近段植入支架1枚；患者术后安返病房，未诉胸闷、胸痛，查体：BP104/68mmHg，心律齐，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，伤口包扎完好，无渗血。与术前无明显变化。

患者既往曾于左前降支近段植入一枚支架，今又于右冠状动脉近段植入1枚支架，有高脂血症病史10年，目前LDL-C仍然在2.23mmol/L,已经服用他汀的基础是血脂仍未达标，2019ESC血脂异常管理指南提出，对于极高危患者的二级预防，推荐LDL-C水平较基线降低≥50%，且LDL-C水平＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dL），ASCVD患者2年内再发事件推荐LDL-C水平＜1.0 mmol/L (40 mg/dL)。故推荐他汀联合阿利西尤单抗治疗，降低患者的LDL-C水平。

药物治疗：

阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛片90mg Bid

瑞舒伐他汀钙片10mg QD

依折麦布10mg QD

雷贝拉唑钠肠溶胶囊  20mg QD

阿利西尤单抗注射液75mg,Q2W

随访及患者预后

出院后1、3个月咨询病情、指导用药、体格检查、测量血压、监测心电图、血压心率、血生化检查（血常规、尿便常规、生化检查）定期复查血脂、肝功能、肾功能、调整他汀类药物。

指导生活方式改善、心脏康复。

临床思辨

较单纯ACS患者，合并既往心肌梗死患者面临更高的不良事件和死亡风险，Meta分析：LDL-C每降低1.0mmol/L显著降低主要血管事件风险23%，LDL-C越早降低，获益越大；既往血运重建史患者使用阿利西尤单抗可减少其再次血运重建的风险，而且阿利西尤单抗长期治疗安全性良好，不良事件与安慰剂相当。

阿利西尤单抗是目前唯一拥有显著降低近期ACS患者心血管事件循证支持的PCSK9抑制剂，可快速、强效降低LDL-C，达标率高，并证实与降低全因死亡风险相关

既往有心梗/血运重建史、多血管床病变、合并糖尿病等近期ACS患者，使用阿利西尤单抗获益更大。

ACS患者中合并既往心肌梗死患者面临的临床情况复杂，且复发风险、死亡风险更高；阿利西尤单抗是目前唯一拥有显著降低近期ACS患者心血管事件循证支持的PCSK9抑制剂；对于近期ACS患者，阿利西尤单抗有效降低MACE风险，在越高危患者中，获益越多。