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作者：江苏省人民医院 张承宁
狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见及最严重的并发症，好发于女性，且多见于育龄期妇女，常有一定的生育需求。所有育龄期LN患者无论有无生育需求，在计划妊娠前均应该采取严格的避孕措施，以避免非计划妊娠。选择合适的妊娠时机可减少LN患者因疾病活动、用药等原因造成的母婴不良结局。LN患者有生育需求时需注意妊娠的全程管理，包括孕前咨询及妊娠风险评估、妊娠时机选择、妊娠期疾病监测与治疗、妊娠期和哺乳期的药物使用、妊娠终止的适应证等。
由于LN/SLE患者妊娠过程中并发症的发生率显著高于同龄非SLE女性，因此此类患者的妊娠必须是有计划的，计划妊娠、孕前全面细致的风险评估及危险分层是成功妊娠的关键。每一位有生育需求的LN/SLE患者均应常规接受孕前咨询及妊娠风险评估。通过全面细致的评估，制订个体化妊娠期监测计划以及恰当的预防策略，可显著降低不良妊娠结局的发生风险。SLE患者的妊娠风险评估内容除了对所有孕妇都常规需要了解的内容外，还应包括与SLE病情活动度相关的内容，具体见表1。
表1 SLE患者孕前咨询及妊娠风险评估内容
来源：《2022中国系统性红斑狼疮患者生殖与妊娠管理指南》
LN/SLE患者妊娠的最佳时机选择和禁忌证是避免妊娠期SLE疾病活动、实现成功妊娠的重要因素。建议此类患者在同时满足以下条件时，方可考虑妊娠：SLE病情稳定≥6个月、口服泼尼松≤15 mg/d（或等效剂量的不含氟类糖皮质激素）、停用可能致畸药物（如环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、来氟米特、雷公藤等）至所需时间、24h尿蛋白定量≤0.5g且无重要脏器损害。
不推荐有如下情况之一者妊娠：肺动脉高压、重度限制性肺疾病[如用力肺活量（FVC）＜1L]、严重心力衰竭、慢性肾衰竭（血清肌酐水平≥247 μmol/L）、既往严重的子痫或子痫前期以及难以控制的HELLP综合征导致胎儿丢失、过去6个月曾出现SLE病情活动、脑卒中。
LN/SLE患者一旦确定妊娠后，鉴于此类患者妊娠期间病情的复杂多变性，由风湿免疫科、肾科、产科主导的多学科协作可以根据患者的个体情况制订妊娠期随诊计划，密切监测患者病情变化及胎儿生长、发育情况，更利于患者的妊娠管理，提高活产率，降低妊娠丢失率，见表2。
表2 LN/SLE患者妊娠期随访频率和随访内容
来源：《2022中国系统性红斑狼疮患者生殖与妊娠管理指南》
大多数LN/SLE患者在备孕和妊娠期间都需使用一定的药物以维持病情稳定，因此如何选择对胎儿安全的药物十分重要。妊娠期间使用的药物涉及糖皮质激素、传统合成的免疫抑制剂及近年来逐渐开始在临床使用的生物制剂类免疫抑制剂。
表3 SLE患者妊娠期和哺乳期药物应用
来源：《2022中国系统性红斑狼疮患者生殖与妊娠管理指南》
SLE 患者病情稳定、孕龄满39 周且胎儿发育成熟时，建议终止妊娠；如无剖宫产指证，建议采取阴道试产。
LN/SLE患者妊娠期间出现以下情况应尽早终止妊娠：妊娠前3个月即出现明显的SLE疾病活动、SLE 病情严重危及母体安全、妊娠期监测发现胎盘功能低下危及胎儿健康、重度妊娠期高血压、精神和/或神经异常、脑血管意外事件、弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度肺动脉高压、24h尿蛋白定量≥3g。
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