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CHA2DS2-VASC风险评分为1的心房颤动患者发生卒中和出血风险评估：挪威AFNOR研究

2023-12-05作者：壹生心血管学院资讯

非原创

华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科、武汉医学会心血管病学分会临床研究学组分享

心房颤动（AF）是最常见的心律失常，是心血管疾病发病和死亡的重要原因。大约25%的卒中与AF的发生相关，且AF相关的卒中患者往往病情更为严重，死亡率更高。口服抗凝剂（OAC）治疗能降低高达60%的AF患者发生卒中的风险，显著提高生存率。目前CHA₂DS₂-VAS_C风险评分被推荐用于所有AF患者的风险分层，欧洲心脏病学会（ESC）推荐所有男性CHA₂DS₂-VAS_C评分≥2，女性评分≥3的AF患者均应进行OAC治疗。但是针对CHA₂DS₂-VAS_C评分（不考虑性别）为1的中危AF患者是否具有足够高的卒中风险，以及是否值得长期使用OAC治疗目前仍存在争议。因此，挪威AFNOR研究旨在评估接受或未接受OAC治疗的CHA₂DS₂-VAS_C风险评分为1的AF患者卒中和出血风险，以及比较具有相同CHA₂DS₂-VAS_C风险特征，伴或不伴AF的未抗凝个体的卒中风险。

研究简介

本研究是在挪威进行的一项前瞻性、全国性的临床研究。纳入2008年至2018年挪威CHA₂DS₂-VAS_C评分（不考虑性别）为1的年龄在18-74岁的人群。排除入选前移民或死亡、存在人工瓣膜或二尖瓣狭窄以及口服抗凝药人群。符合标准人数总计1118762例，其中，34460例确诊为AF，1093754例为非AF人群，在随访期间，9452例非AF患者发生AF，随后纳入AF组。随访过程中，约27% AF患者（n=9310）从未接受OAC治疗，而接受OAC治疗患者中，维生素K拮抗剂（VKA）治疗占34%，非维生素K拮抗剂（NOAC）治疗占66%，但大多数在治疗途中将VKA替换为NOAC治疗，随访结束时，约90%的AF患者接受NOAC治疗。

在随访中，OAC治疗的AF患者缺血性卒中发生率为0.51%/人年，未接受OAC治疗的AF患者为1.05%/人年，缺血性卒中的发生率在AF患者经过OAC治疗后下降53% (校正HR [aHR]=0.47 [0.37- 0.59])；而颅内出血的发生率在接受OAC治疗和未接受OAC治疗的AF患者中分别为0.28%/人年和0.19%/人年，OAC治疗并未显著增加颅内出血风险（aHR=1.23 [0.88-1.72]）（图1）。在大出血安全性评估上，OAC治疗提高其发生率(aHR=1.37 [1.16- 1.63])，但全因死亡率在OAC治疗后明显下降（aHR=0.29 [0.24 -0.34])，缺血性卒中、大出血和死亡的复合终点风险同样下降（aHR=0.57 [0.51-0.63]）。

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图1：随访1年中，缺血性卒中（左）和颅内出血（右）每100人年发病率，按性别和年龄分层

此外，具有相同的CHA₂DS₂-VAS_C风险评分，未接受OAC治疗的AF患者发生缺血性脑卒中的风险是非AF患者的2.47倍（aHR=2.47 [2.17-2.81]）（图2）。

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图2：相同CHA₂DS₂-VAS_C评分时，未接受OAC治疗的AF患者较非AF患者相比缺血性卒中风险

挪威AFNOR研究中，首次提出中危AF人群（CHA₂DS₂-VAS_C评分为1）接受OAC治疗后发生缺血性卒中风险降低（53%），且不显著提高脑出血风险，此外，在相同的CHA₂DS₂-VAS_C风险评估下，未抗凝的AF患者发生缺血性卒中的风险约是非AF人群的2.5倍，OAC治疗在中危AF患者具有一定的临床获益。因此，临床医师在对AF患者进行CHA₂DS₂-VAS_C评分，且在是否需要OAC治疗选择时，应具有时变性和动态性，充分考虑个人获益和出血风险。

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参考文献：Anjum M, Ariansen I, Hjellvik V. Stroke and bleeding risk in atrial fibrillation with CHA2DS2-VASC risk score of one: the Norwegian AFNOR study. Eur Heart J. 2023 Nov 23:ehad659. doi: 10.1093/eurheartj/ehad659.

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