又是一年夏季时，在那公园静静的湖泊里、山间清澈的溪水中，这些看似静好安谧的地方，默默的暗藏着致命的“杀手”。

近期，美国佛罗里达州卫生部（DOH）对外发出警告称，佛罗里达州希尔斯堡县确诊了一例罕见的食脑变形虫病例。感染病人的是一种真核生物，学名福氏耐格里虫（Naegleria fowleri）。

它们通常生活在25摄氏度以上的温水环境中，高温的夏季是其最活跃的时期。如果不小心将其吸入鼻腔中，福氏耐格里虫便会在找不到食物来源的情况下沿着嗅觉神经进入脑部，进而引发死亡率极高的“福氏耐格里阿米巴脑膜脑炎”（Primary Amoebic Meningoencephalitis，简称PAM）。

下面通过两个真实案例深入了解一下“潜藏的杀手”——罕见的阿米巴脑炎病例。

CASE 1  13岁健康女孩病情迅速恶化

一名先前健康的13岁女孩，两年前，发现左大腿上有几处无症状的丘疹，但是这个红斑逐渐变大形成红斑，两年后，左大腿上的病变扩大并演变成中提琴肌斑块。局部使用类固醇乳膏4周，皮肤病变未消退。结核菌素皮试呈阴性。

2018年9月，在其它医院进行皮肤生物检测，病理组织学检查显示一种富含淋巴细胞的肉芽肿反应，开始用利福平和克拉霉素治疗4个月，病变得到改善。

当停药后一个月（2019年2月），又因为头晕、呕吐和视力模糊被送往医院。计算机断层扫描显示左侧脑室和左枕叶有低密度区。三周后，女孩出现了异常的眼球运动和复视。患者接受抗菌药物治疗，包括异烟肼、利福平、头孢他啶和阿米卡星。但是患者临床症状恶化，呕吐和头痛加重。

2019年3月，因发烧、呕吐、头痛、右内斜视等症状住进复旦大学附属儿科医院。脑脊液（CSF）检查显示100×10^6个白细胞/L（20%中性粒细胞，80%淋巴细胞），葡萄糖1.6 mmol/L，蛋白质1467 mg/L，初步怀疑细菌性脑膜炎，静脉注射美罗培南（每天4.5克）和利奈唑胺（每天1200毫克）但是症状没有改善。

mNGS协助诊断致病病原

取患者脑脊液样本通过mNGS进行病原体检测。三天后，脑脊液mNGS回报了阿米巴的基因序列，未检测到细菌、真菌、病毒、结核分枝杆菌或支原体，后续利用特异性引物对皮肤样本进行聚合酶链反应（PCR）再次确认了阿米巴原虫特异序列的存在（图1）。

图1. 阿米巴原虫PCR扩增结果

2019年4月对患者血清和脑脊液样本进行免疫染色，结果显示阿米巴虫抗体滴度为1:50–1:100（图2）。

图2.血清和脑脊液标本的免疫染色结果

最后患者确诊为阿米巴原虫感染，但不幸的是，患者症状一直未有改善，陷入深度昏迷，格拉斯哥昏迷评分为3分。在入院第64天，患者心脏骤停并接受心肺复苏术。隔天，应父母要求患者被送回泉州医院。两周后，由于预后不佳，患者家人决定停止治疗，患者死亡。    

CASE 2  “暗藏杀机”的泼水节

2016年8月20日，杭州市一家医院收治一名42岁的发烧男子（38.4°C）。男子住在深圳市，但当时正在杭州旅游。从家属处收集的病史显示，该男子在症状出现前约1周参加深圳泼水节时被湖水泼洒，在发病一天前开始头痛。

入院血液检查显示白细胞增多10.48×10^9/L（80%中性粒细胞）。入院当晚，腰椎穿刺显示脑脊液（CSF）样本中白细胞（WBC，1170细胞/μL，83%中性粒细胞），蛋白质浓度为3.0 g/L，葡萄糖浓度为1.0 mmol/L。当时进行2.0g抗菌头孢曲松治疗，但情况没有改善。

一天后，患者说话语无伦次，呼吸困难，被转移到重症监护室，并进行了气管插管，应用抗生素（美罗培南和利奈唑啉）和抗炎药（地塞米松）的联合治疗。当天晚上，患者昏迷，双眼瞳孔扩大，脑部电脑断层扫描显示脑积水，脑水肿和脑室模糊。脑室穿刺置管引流脑脊液以降低颅内压。

入院后4天，脑脊液样本的微生物培养结果细菌和真菌均为阴性。8月31日，应家属要求，患者被送回深圳，并转院至深圳市第三人民医院传染病重点救治机构。

入院时，患者已经处于深度昏迷状态，对简单提示反应迟钝。血检白细胞14.72×10^9/L（93.3%中性粒细胞），脑脊液呈浅红色，并混有混浊的碎片。脑脊液中葡萄糖浓度增加到49.79μL/L，而脑组织中的淋巴细胞浓度增加到了96.79μL/L，脑室的形状变得扭曲，几乎消失（图3）。

图3.原发性阿米巴脑膜脑炎患者脑ct扫描

mNGS提示潜藏感染原

患者脑脊液样本进行mNGS检测，结果检出65658条福氏耐格里虫序列， 并且福氏耐格里虫序列数是所有微生物种类中最多的，占微生物总数和未知或未分类读数的0.3689%（图4）。福氏耐格里变形虫是食脑变形虫的学名，是一种阿米巴原虫。

图4.mNGS方法诊断福氏耐格里虫感染

后又利用特异性引物对样本进行聚合酶链反应证实了福氏耐格里虫感染。

图5.PCR方法检测到福氏耐格里虫特异性序列条带

根据检测结果，用抗阿米巴药物包括两性霉素B（AmB）50毫克/天和0.4克/天的氟康唑进行治疗。不幸的是，症状没有改善，患者家属要求在2天后停止治疗，病人于9月3日被宣布死亡。根据家属处收集的病史显示，该男子在症状出现前约1周参加深圳泼水节时被湖水泼洒，怀疑可能是感染源。

总结

阿米巴原虫是一种自生生活的真核生物,可感染免疫力低下者为宿主,还能感染免疫能力正常者,导致出血坏死性脑炎或肉芽肿性脑炎，称为阿米巴脑炎（PAM）。阿米巴脑炎是一种急性和快速致命的中枢神经系统罕见疾病,其诊断具有挑战性,死亡率接近98%。由于阿米巴脑炎的临床表现与结核性脑炎、化脓性脑炎相似,无特异性,所以诊断困难。

随着分子诊断技术的快速发展，基于二代测序技术的临床mNGS（宏基因组测序）技术在罕见病原体的诊断优势显著。在这两个真实案例里，两者最后都是通过mNGS技术进行病原检测，均测出了病原体的基因序列，进而更好辅助了此类罕见的阿米巴脑炎临床的快速诊断。

·杀手资料·

阿米巴原虫：

阿米巴原虫属肉足鞭毛门(Sarcomastiugophora)、肉足纲(Lobosasida)、阿米巴目(Amoebida)。

由于生活环境不同可分为内阿米巴和自由生活阿米巴，前者寄生于人和动物，主要有4个属，即内阿米巴属(Entamoeba)、内蜒属(Endolimax)、嗜碘阿米巴属(Iodamoeba)和脆双核阿米巴属(Dientamoeba)；后者生活在水和泥土中，偶尔侵入动物机体，主要有5个属，即耐格里属(Naegleria)、棘阿米巴属(Acanthamoeba)、哈曼属(Hartmannella)、Vablkampfia属和Sappinia属。

杀伤指数：☆☆☆☆☆☆

人在江河湖塘中游泳或用疫水洗鼻时，含纳格里阿米巴进入鼻腔，增殖后穿过鼻粘膜和筛状板，沿嗅神经上行入脑，侵入中枢神经系统（CNS），引起原发性阿米巴脑膜脑炎（PAM）。

原发性阿米巴脑膜脑炎发病急骤，病情发展迅速。开始有头痛、发热、呕吐等症状，迅速转入谵妄、瘫痪、昏迷，最快可在一周内死亡。其损害主要表现为急性广泛的出血性坏死性脑膜脑炎，在脑脊液和病灶组织中有大量滋养体。

棘阿米巴的分布更广泛，在呼吸道分泌物中常可发现。病变原发部位在皮肤或眼、肺、胃、肠和耳等引起炎症和肉芽肿，在宿主免疫抑制或减弱情况下，可能经血源传播到中枢神经系统而引起肉芽肿性阿米巴脑炎（GAE）。其损害多为慢性肉芽肿性病变；因此病程较长， 可达18-120天。有少数病程呈急性，在10～14天内死亡。神经系统体征显示局灶性单侧损害，有严重的局灶性坏死和水肿。病人头痛、发热呕吐、颈强直、眩晕、嗜睡、精神错乱、共济失调直至昏迷和死亡。但棘阿米巴未转移至脑的一般不致命，少数可自愈。

参考文献：

1. Wu X, Yan G, Han S, et al. Diagnosing Balamuthia mandrillaris encephalitis via next-generation sequencing in a 13-year-old girl[J]. Emerging microbes & infections, 2020, 9(1): 1379-1387.
   

2. Qiang W , Jianming L , Jingkai J , et al. A case of Naegleria fowleri related primary amoebic meningoencephalitis in China diagnosed by next-generation sequencing[J]. Bmc Infectious Diseases, 2018, 18(1):349.