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首诊Ⅳ期HER2阳性MBC首选“TH为基础双靶”还是“T-DXd联合帕妥珠单抗(P)”？
个体化决策是乳腺癌精准诊疗的核心。在真实临床场景中，新辅助优选方案、术后辅助策略、晚期各线治疗及不同分子亚型的方案选择，尚存诸多需要多维度权衡的争议问题。本专题内容源自2026乳腺癌北方沙龙学术思辨环节，围绕六大典型临床决策场景，立足不同诊疗视角，结合循证证据与临床经验展开交流探讨。本次思辨仅为学术思想碰撞，各方论述旨在呈现同一临床情境下不同决策路径的思考逻辑与证据支撑，并非标准化诊疗定论。期待各位读者辩证看待不同观点，结合患者个体情况综合研判，汲取多元思路，助力乳腺癌精准个体化诊疗实践。
首诊Ⅳ期HER2阳性转移性乳腺癌（MBC）的一线治疗，是晚期乳腺癌诊疗中决定患者长期预后的核心环节。从经典的双靶联合化疗方案，到新一代抗体药物偶联物（ADC）向一线治疗的探索推进，该领域的循证证据与临床策略正处于快速迭代期。
基于这一临床场景，
山东第一医科大学附属肿瘤医院邱鹏飞教授的决策思路为：步步为营，长线布局——首诊Ⅳ期HER2阳性MBC一线首选以TH为基础的双靶。
北京大学肿瘤医院梁旭教授的决策思路为：一鼓作气，好药先用——首诊Ⅳ期HER2阳性MBC应首选T-DXd联合帕妥珠单抗。
DB-09研究将HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的中位无进展生存（PFS）期由26.9个月提升至40.7个月，这一突破值得肯定。但其关键局限在于：分析时累计死亡约16%，总生存（OS）数据并未未成熟。在一线治疗决策中，不能将未成熟的OS外推至全人群。
“首选”这一概念，需要在疗效之外兼顾疾病控制、长期负担、后线选择及患者适配度。这正是DB-09研究结果逐渐清晰的今天，NCCN指南与CSCO指南依然将多西他赛联合曲妥珠单抗（TH）为基础的双靶治疗列为一线一级推荐的重要原因。以TH为基础的双靶治疗并非固定方案，而是一个可选择、可升级、可维持的长期治疗平台。
从疗效角度来看，THP方案最大的优势并不在于短期疗效，而在于长期、成熟、稳定的生存获益。CLEOPATRA研究最终分析显示，THP方案带来了57.1个月的中位OS期，死亡风险下降31%。8年的随访结果显示，37%的患者存活，16%的患者未发生疾病进展。这些长期随访数据构成了THP方案在HER2阳性晚期乳腺癌治疗中的重要证据基础。
与此同时，DB-09研究中，初诊Ⅳ期接受THP治疗的患者中位PFS期达到31.2个月，也进一步说明THP并非所谓“旧标准”，而是拥有最成熟长期生存数据支持的治疗方案。
THP方案的优势还体现在治疗路径设计上。通过前期短程化疗实现疾病控制，随后进入双靶维持阶段，并根据患者疾病特征进行分型升级，使患者能够进入更长时间的“化疗假期”，在维持疗效的同时提高生活质量。PATINA和HER2CLIMB-05研究也提示，TH为基础的双靶治疗，有望进一步提高患者获益。
一线治疗不应简单理解为“最强药物最早使用”，而应关注“最优治疗路径优先实施”。对于绝大多数首诊Ⅳ期HER2阳性乳腺癌患者而言，THP诱导后维持，再根据疾病进展进行个体化升级，可能是更加合理的治疗模式。
除疗效外，晚期乳腺癌长期治疗还需要关注患者生活质量。长期治疗背景下，生活质量看的并不是一次不良事件列表，而是患者整个治疗周期中的真实体验。T-DXd联合帕妥珠单抗的中位治疗时间达到20.0个月，在这一持续暴露过程中，恶心、呕吐和脱发发生率分别为71.1%、42.0%和46.2%，药物相关间质性肺病（ILD）/肺炎发生率为12.1%。这意味着，对于需要长期接受治疗的晚期患者，治疗负担需要从“单次不良事件发生”进一步延伸至“全程治疗体验”进行评估。
相比之下，THP方案中紫杉类药物的暴露时间约为4.4～5.5个月，完成阶段性化疗后可进入HP联合内分泌治疗的长期维持阶段；撤除紫杉类药物后，胃肠道症状及脱发负担随之降低，药物相关ILD/肺炎发生率为1.0%。
此外，药物经济毒性也是临床决策的重要因素。在当前医保环境下，药物可及性是治疗选择的重要考量。根据相关测算，首诊Ⅳ期患者应用ADC方案和以TH为基础双靶方案的年治疗费用相差甚远。同时，还需要考虑毒性管理成本、隐性治疗成本等综合因素。
对于首诊Ⅳ期乳腺癌患者，系统治疗始终为主，但部分患者仍可能需要局部区域治疗，包括手术或放疗。在THP双靶治疗阶段，患者能够获得相对稳定的疾病控制，也为后续外科、放疗等MDT决策提供了更充分的窗口。相比之下，ADC治疗过程中可能出现中性粒细胞减少、血小板降低等风险，对于需要接受局部治疗的患者，治疗衔接仍需进一步权衡。
值得一提的是，首诊Ⅳ期HER2阳性乳腺癌的一线治疗不应“一刀切”。对于绝大多数患者，TH为基础的双靶治疗仍应作为首选；但对于部分高危患者，例如存在活动性脑转移、内脏危象等情况，也可以根据患者特点，将T-DXd联合帕妥珠单抗进行精准前移。
Take Home Message
邱鹏飞 教授
山东第一医科大学附属肿瘤医院
一线治疗需要兼顾四个维度：
第一，成熟的OS期与长期维持的总体战略布局；
第二，更好的生存质量——能否进入真正的化疗假期；
第三，药物可及性——现行医保政策下的现实选择；
第四，首诊Ⅳ期患者的MDT窗口——为局部区域治疗留下可控的决策空间。
当然，对于高危患者，T-DXd的精准前移是合理的个体化选择。但例外存在，并不意味着要推翻整体的首选规则。
因此，多数首诊Ⅳ期HER2阳性MBC患者应首选以TH为基础的双靶治疗。“首选不是把最强的药最早用，而是最优的路径最先用。”把每一种药物都放在整体治疗链条中最有价值的位置——这才是智慧。
T-DXd联合帕妥珠单抗方案之所以应成为首诊Ⅳ期HER2阳性MBC的首选，首先在于其循证证据的完整性与突破性。
从2020年的DB-01研究到2026年的DB-09研究，T-DXd系列研究三登《新英格兰医学杂志》，铸就了完整的循证医学证据链条。随着T-DXd治疗线数的前移，肿瘤客观缓解深度更优，患者生存获益更长。DB-09研究中T-DXd联合帕妥珠单抗方案无疑是自CLEOPATRA研究确立晚期一线标准十余年来，首个真正实现突破性超越的方案——40.7个月的无进展生存（PFS）期和85.1%的客观缓解率（ORR），对比经典的紫杉类联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（THP）方案，是一种“代差级”的生存较量，确立了HER2阳性MBC一线治疗标准的第二个里程碑。
在中国人群中，T-DXd联合帕妥珠单抗的疗效更佳——HR值低至0.51，ORR高达95.5%，完全缓解（CR）率达到21.6%。
HER2阳性初诊Ⅳ期乳腺癌绝非一组同质性疾病。HR状态、脑转移、PIK3CA突变、HER2异质性等因素，均影响疾病进展风险。在初诊Ⅳ期患者中，携带PIK3CA突变的比例约为20%-30%，若使用THP方案，中位PFS期仅约一年；首诊Ⅳ期7.2%伴脑转移的患者中，总生存（OS）期不足两年。HER2异质性问题更是既往THP方案“谈虎色变”的难题。
DB-09研究完美填补了这些空白——无论HR状态、有无PIK3CA突变、基线有无脑转移，中位PFS期均超过三年或接近三年，疗效最为稳定。对于初诊Ⅳ期患者，T-DXd+P的HR值低至0.49，ORR达90.5%，CR率达16.5%，这些都是THP方案和PHILA研究中的联合方案“无法企及”的高度。
好药先用的另一个核心逻辑在于把握一线治疗的窗口期。大量证据表明，每一线治疗线数的后移，都有接近30%的患者失去后续治疗的机会。如果将好药“压箱底”，就等于把更强的武器留给了下一场战争，从而失去挽救更多生命的机会。TH为主的方案无论是在CLEOPATRA研究，还是在PHILA研究，有四分之一的患者在不同程度内都出现了进展。PATINA及HER2CLIMB-05研究，仅入组了HP敏感人群，未能克服异质性人群的早期进展风险，而DB-09研究可以完美解决这一问题。
在安全性方面，DB-09研究中间质性肺病（ILD）发生率仅为6.8%，且无3级及以上ILD发生，总体上安全可控。DB-09研究患者报告结局（PRO）提示，T-DXd联合帕妥珠单抗疗效风险比更优。大规模汇总分析证实了在1级ILD恢复后重新进行T-DXd治疗的安全性。在1级药物相关ILD消退后重新进行T-DXd治疗，具有最大化患者治疗获益的潜力。
T-DXd系列研究还提出了“深度肿瘤缓解”这一重要概念。在DB-01至DB-03的汇总分析中，达到完全缓解（CR）的患者展现出显著的PFS和OS获益，这是晚期乳腺癌治疗中首次如此清晰地触及“治愈”的愿景。T-DXd+P方案诱导了53%的患者达到CR或肿瘤缩小≥80%，表明这一愿景正在逐步成为现实。值得关注的是，37.4%达到深度缓解（deep PR）的患者与15%达到CR的患者，在T-DXd联合帕妥珠单抗治疗中获得了相似的PFS获益，而这一现象在THP组中并未观察到。这种深度缓解为未来长期生存探索及维持治疗策略的优化提供了广阔空间。
此外，DESTINY-Breast GUIDE研究正在探索三阳性乳腺癌中，T-DXd联合帕妥珠单抗诱导治疗1～1.5年、达到深度缓解后进一步维持治疗的策略，为优化后续治疗路径提供了新思路。发表于JAMA Oncology的综述指出，初诊Ⅳ期且经系统治疗达到完全缓解（CR），是HER2阳性晚期乳腺癌患者获得长期生存甚至实现治愈的重要特征。当前已启动的JBCRG-C11（CREA）临床研究，正探索T-DXd治疗后达到CR的患者停药，并通过ctDNA动态监测进行随访管理。随着深度缓解不断成为现实，晚期乳腺癌患者也有望迎来从“带瘤生存”迈向“药物假期”的可能——在延续T-DXd生存获益的同时，进一步兼顾生活质量。
Take Home Message
梁旭 教授
北京大学肿瘤医院
首诊Ⅳ期HER2阳性MBC患者具有更高的治愈希望，一线治疗的窗口期不容错过。T-DXd联合帕妥珠单抗以完整的循证证据、全面的亚组覆盖和深度缓解带来的治愈可能，确立了其作为一线治疗新标准的地位。
一鼓作气，再而衰，三而竭。把好药用在最关键的起点——这才是智慧。
主任医师、教授、医学博士、博士生导师、乳腺外科一病区主任
剑桥大学、英国癌症研究中心访问学者
首届国家医学高层次人才（国家优秀青年医师）
中国抗癌协会青年科学家
山东省泰山学者特聘专家、青年专家
齐鲁卫生与健康杰出青年人才
中国抗癌协会国际医疗交流分会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤青年学组委员
山东省乳腺肿瘤质控专家组组长
Cancer Biology & Medicine、中国肿瘤临床、中华乳腺病杂志等编委
主持国家自然科学基金4项，第一/通讯作者在Lancet Oncol、Nat Commun等学术期刊发表论文40余篇
北京大学肿瘤医院乳腺内科医学博士，主任医师
中国女医师协会乳腺专业委员会常委
北京抗癌协会乳腺专委会常委兼秘书长
北京乳腺病防治学会内科专委会常委
CSCO老年肿瘤防治专委会委员
北京医学会乳腺疾病学分会委员
北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会常委
2005年毕业于北京大学人民医院临床医学专业，毕业后在北京大学临床肿瘤学院乳腺内科工作至今，长期从事晚期乳腺癌诊疗工作。并分别于日本东京癌症中心和法国居里研究所访学，从事乳腺癌相关转化医学研究。主要研究方向及工作重点为晚期乳腺癌规范化治疗和个体化治疗，作为主要协助者完成十余项国际、国内多中心晚期乳腺癌临床研究工作，在核心期刊和SCI收录期刊上发表论文十余篇。
审阅 | 山东第一医科大学附属肿瘤医院 邱鹏飞
北京大学肿瘤医院 梁旭
整理 | 中国医学论坛报今日肿瘤
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