暨南大学附属第一医院  巫少荣

【病史】

患者钟某，男性，27岁，广东广州人

因“发现血压升高3年，头晕4天”于2018年3月5日入我院心血管科

发现血压升高3年，未监测血压，未诊治；2018年2月28日出现头晕头痛，不伴视物旋转、模糊，于我院门诊就诊予缬沙坦氨氯地平1#qd，未见明显改善。

吸烟10余年，每天一包，有饮酒史

父亲有“高血压病”史

【入院时情况及体格检查】

身高168.5cm，体重83.2kg

BP右153/119mmHg，左150/98mmHg

神志清，精神可，呼吸不促，两肺未及干湿罗音

心界无扩大，心率102次/分，律齐整，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

肝颈征（-），腹部压痛（-），反跳痛（-），墨非征（-）

【入院诊断及处理】

诊断：

高血压查因：

原发性高血压？

继发性高血压？

处理：

予降压处理

【药物治疗】

2018-3-5

缬沙坦氨氯地平片                  85mg QD

琥珀酸美托洛尔缓释片            47.5mg QD

瑞舒伐他汀钙片                    10mg QD

【生化检查】

心电图：

窦性心律

轻度ST段抬高（V1）

【影像学检查】

【其他辅助检查】

甲状腺功能测定、血清肌钙蛋白I测定、肿瘤四项等未见明显异常。

胸部正侧位:心、肺、膈未见异常。

心血管肾上腺彩色多普勒超声常规检查：双侧肾上腺区未见明显占位。

双肾及肾血管彩超：双侧肾动脉未见异常。

腹部大血管彩超：腹主动脉血流通畅，未见夹层及动脉瘤征象。

【降压效果如何】

【药物调整】

2018-3-7

复测血压：137/87mmHg

考虑患者血压控制不佳，琥珀酸美托洛尔缓释片加量，患者尿酸偏高，加用苯溴马隆和碳酸氢钠片降尿酸。

调整药物： 琥珀酸美托洛尔缓释片       71.25mg QD

                  缬沙坦氨氯地平片              85mg QD

                  瑞舒伐他汀钙片                10mg QD

                  苯溴马隆片                    50mg QD

                  碳酸氢钠片                      1g TID

【血压监测】

【药物调整】

2018-3-9

测血压140/88mmHg，心率73次/分，琥珀酸美托洛尔缓释片加量。

调整药物： 琥珀酸美托洛尔缓释片        47.5mg BID

                  缬沙坦氨氯地平片              85mg QD

                  瑞舒伐他汀钙片                20mg QD

                  苯溴马隆片                    50mg QD

                  碳酸氢钠片                      1g TID

生化检查：

颅脑MR：

动态血压监测：

24h动态血压：收缩压范围114-165mmHg：≥140mmHg 20次，占47.6%；≥160mmHg 2次，占4.8%。舒张压范围64~110mmHg；≥90mmHg 21次，占50%；≥100mmHg 9次，占21.4%；≥110mmHg 1次，占2.4%。

诊断意见：中度高血压

血压监测 逐渐下降：

2018-3-10：125/74mmHg

2018-3-11：118/78mmHg

2018-3-12：103/60mmHg

2018-3-13：126/80mmHg

【病情进展】

眼科会诊：诊断：高血压视网膜病变 ou

建议眼底照相，行FFA检查

复方血栓通2# tid

【现服用药物】

琥珀酸美托洛尔缓释片        47.5mg BID

缬沙坦氨氯地平片              85mg QD

瑞舒伐他汀钙片                20mg QD

苯溴马隆片                    50mg QD

碳酸氢钠片                      1g TID

复方血栓通                      2# TID

【出院诊断】

高血压3级 很高危

高血压性心脏病(1.左房增大、室间隔增厚；2.心功能I级）

高血压视网膜病变（ou）

双侧颈总动脉粥样硬化并双侧斑块形成（右侧多发）

糖耐量异常

高脂血症

高尿酸血症

松果体囊肿？

【随诊】

患者目前血压波动在90-110/60-80mmHg、心率控制在60-70次/分，血压、心率控制可；维持目前治疗方案。

琥珀酸美托洛尔缓释片        47.5mg BID

缬沙坦氨氯地平片              85mg QD

瑞舒伐他汀钙片                20mg QD

苯溴马隆片                    50mg QD

碳酸氢钠片                      1g TID

复方血栓通                      2# TID

【讨论】

尿微量白蛋白升高        高血压肾病？？？

                                糖尿病肾病？？

尚需进一步明确。。。

【启发】

高血压病人越来越年轻化，交感神经过度兴奋是中青年高血压的主要发病机制，指南推荐β受体阻滞剂可以作为中青年高血压患者的起始单药或联合治疗；

一些很严重的高血压可以完全没有症状；

高血压对靶器官危害之大；

降压治疗应尽早；

降压的获益来自于降压本身；

经过足量的ACEI+ β受体阻滞剂治疗，很多高血压导致的心脏重构可以得到逆转。