作者：宋儒亮 官健  李立  李建林  罗斌  宋立志  甘翌晓 

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宋儒亮

法治广东研究中心主任

中华全国律师协会医药卫生法律专业委员会副主任

广东省医学会医事法学分会主任

本案二审终审结案。从形式角度而言，结合医学救济、法律救济规范要求，该法院判决书，展现了医疗损害赔偿诉讼案审理全貌：患者就医事实，查证清晰；双方争议点，得到充分回应；涉医风险点争议点，鉴定抓得准、鉴得明；鉴定人出庭接受质询，围绕鉴定意见各自发表意见，激活和展示了专业博弈；一审、二审法院，结合双方证据，紧扣鉴定意见，凭借就医常识和法律知识，居中审查，诉讼过程、观点阐明和裁判结果，具体、清楚而细致，医学救济充分展示、法律救济充分行使等，一定意义上，是篇论证说理兼顾、兼具的难得、难见的裁判文书。

案件审理情况，越是清楚，案件可能潜在的问题，暴露得越是明显，比如，本案是因患者死亡引发的医疗损害赔偿诉讼案，从诉争议观点来看，在死因问题上双方并没有共识，同时，没有进行死因鉴定；也没有尸检鉴定意见支撑，这是本案最大的遗憾，也是案件难成铁案的关键。

关于死因判断问题，即便不是进行医疗事故技术鉴定，但关于尸检，《医疗事故处理条例》有着清晰指引，其第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”

正因如此，虽经历了一审、二审，审理终结，尘埃落定，但从实质角度而言，就科学专业角度而言，由于没有尸体解剖，缺乏尸检鉴定意见，患者之死因，只能是“推论”而不是“定论”，这样死亡纠纷案，因证据证明力等原因，虽可以结案，但终究不是一个经得起历史、法律检验的铁案。

牵一发动全身！由于缺少具有金标准的尸体解剖这个证据，纵观本案，总体而言，案件虽然终结，但或可引发或者带来三方面的不确定性争议，值得各方在今后的工作中，进一步反思与改进：

一、因缺乏尸检鉴定意见这个关键证据，面对鉴定意见，存在争议，并不少见

比如，关于脑血管造影合不合适的问题，是双方当事人争论的一个关键问题。

甲医院认为：患者发病的年龄、出血部位等使医方高度怀疑患者存在动脉瘤或其他血管性疾病，而脑血管造影检测是处理动脉瘤或其他血管性疾病所必需，且最新的医学教材也表明，如果患者病情允许，应当进行病因学诊断，而且，患者在行血管造影术手后病情稳定，也耐受了手术，因此患者的损害是自身病情发展的结果，与脑血管造影术无必然因果关系。

但是，鉴定人并不认同，鉴定人认为：根据临床神经病外科专家意见及查阅专著，姚乙住院时病情十分危重，属5级（最重）。行脑血管造影检查，“1、2级病人应及早进行；3、4级病人待病情稳定后，再进行造影检查；5级病人只行CT除外血肿和脑积水。”（摘自《神经外科学》）。因此，姚乙此时，只能做CT检查，而不能做脑血管造影检查。如进行造影检查，或加重颅内出血。

据此，鉴定人“根据临床神经病外科专家意见及查阅专著”，出具自己认定的鉴定意见，但作为专家的临床医师，面对该患者“在行血管造影术手后病情稳定，也耐受了手术”之情况，提出自己认可的专业意见建议。面对专业人士的不同意见、建议，又该如何取舍？

二、因缺乏尸检鉴定意见这个关键证据，关于“嗜睡”与“用药”问题上，存在冲突，也不出奇

本案中，患者初次就诊是因“头痛原因待查”，医师接诊后开具氟桂利嗪。众所周知，虽然其发生副作用的概率极低，究竟是氟桂利嗪掩盖了颅内出血导致昏迷的真实症状表现，还是脑出血导致了嗜睡症状，现有证据的确难以完全查明。因此，引发各方冲突，并不出奇。面对这样的争议冲突，该采纳是因药导致还是因疾病本身所致，哪一个更具有说服力？显然，若有尸检鉴定意见，可能在这个问题上，就不会不清不楚了。

三、因缺乏尸检鉴定意见这个关键证据，面对裁判结果，存有分歧，并不意外

如前述，这本是值得肯定的一个司法裁判案，但由于缺乏死因鉴定意见，因此，面对同一个案件，均是法院法官，但分歧仍然存在，比如，通过判决，一、二审审判法官们表明他们均认同鉴定意见，并据此裁判认定；但是，作为本案例点评的官健，也是法官，且是具有医学博士背景的法官，却不认同该裁判。彼此分歧已在陈述理由表达。显然，要化解他们双方分歧，专业角度或许只有依靠这个证据：尸体解剖结论。就其分歧的根源，在于对“鉴定意见”的认知。要知道，当今意义上的“鉴定意见”，已经不同于以前的“鉴定结论”，本身也是一种效力待证的证据，并不具有当然的法律效力。对其进行质证的能力和水平，恰是影响裁判结果不同的关键。

虽是值得称道的案件，但争议也不是没有。如前所述，案例最具争议的地方，即此案没有进行尸体解剖，没有尸检鉴定意见。因此，各方只能是基于对目前掌握的证据及其效力，进行推理分析，进而得出结论；同时，也正是在这样的情况下，上述三个争议问题构成了这个案子裁判精彩同时，又包括很具有争议性、复杂性的一个救济画面。

讲一千道一万，医事纠纷案处置，全部要素都具备了，固是最好，但万一要有缺少、缺乏的，最好不要有什么？对死亡纠纷案而言，没有尸检定论，就缺乏金标准，就少了过硬的证据，没有尸体结论支撑的诉讼案，判决往往也是一类大概率结论。因此，死亡纠纷案件之裁判，只能提供很多的推论、很多的分析去获得，人云亦云，见仁见智的问题肯定少不了，在这个法院按这样判，在那个法院可能就那样判，并不是天方夜谭。

如何改变？首先从专业、科学角度出发，要通过诸如健康知识的宣讲宣教，尤其是让患者认识、理解和接受尸检，并进而在社会上形成尊重尸检的氛围和风气。

有尸检支撑的医学，才真正具有科学性；有尸检支撑的法学，也才真正具有专业性。除非当事人真正认可，否则，面对死亡诉争案，离开了死因鉴定、没有尸检鉴定意见支撑，谈论医学救济、法律救济的成效，评价司法审判结论，就是一脸茫然，就是一厢情愿。