一般情况下，水溶性、PB低、Vd小、相对分子质量小、主要经过肾脏代谢的药物容易在CRRT被清除，需要调整剂量；反之，不经过肾脏代谢、PB高、脂溶性和Vd大、相对分子质量大的药物，CRRT对药物的清除有限，一般不需要调整剂量。

1．患者相关因素：

年龄、性别、体重、感染严重程度、肝肾功能障碍、严重低蛋白血症等均可明显影响药物的PK和PD。

2．抗菌药物自身特性及清除途径：

(1)药物自身特性对CRRT时药物清除的影响：如相对分子质量<5 000的药物可通过弥散作用被清除，相对分子质量越小，通过透析清除的速度越快。血液滤过主要通过对流对药物进行清除，对流对药物的清除主要与超滤率有关，超滤率越大，清除率越高，与相对分子质量大小关系较小。Vd越小，药物在血液中的浓度越高，CRRT时越容易被清除；Vd越大，CRRT时越不易被清除。药物的PB越高，游离状态的药物越少，CRRT对药物的清除影响越小；相反，则CRRT对药物的清除率大。目前临床所用大多数滤器的血液侧带正电荷，能吸附带负电荷的抗菌药物，此类药物的清除增加。药物的相对分子质量、PB、电荷及滤过膜的特性均可影响筛过系数(sieving coefficients, Sc)。Sc越接近0说明药物越难被清除；越接近1，则药物越容易被清除。

(2)药物清除途径的影响：通常药物的清除是肾脏清除(ClR)、肾外器官清除(ClNR)和体外清除(ClEc)的总和。若药物主要通过肾脏清除，则在AKI时CRRT可能是该药物的主要清除途径，须关注药物剂量的调整；若药物清除以肾外途径为主(如主要经肝脏清除)，CRRT对药物的清除影响不大，一般不需调整剂量。

3．CRRT滤器及治疗参数：

(1)滤膜的特性：滤膜的孔径决定滤膜的最大截留相对分子质量，一般在35 000～55 000，最大截留相对分子质量越大，抗菌药物清除越快。一般高PB的抗菌药物不易被清除，但近年来研发的高通透性滤膜最大截留(Cut－offs)相对分子质量>60 000，使得高PB抗菌药物的清除显著增加。滤膜的面积越大，对药物的清除越多。

滤膜的吸附能力也是CRRT清除溶质的途径之一，主要影响滤膜吸附能力的因素有：①滤膜材质：不同膜材吸附能力不同，如与天然膜材相比，聚丙烯腈膜对氨基糖甙类和左氧氟沙星的吸附能力较强；②滤膜面积：滤膜面积越大，吸附能力越强；③滤膜所带电荷：多数膜材血液侧带正电荷，对带负电荷的抗菌药物吸附能力较强，但不容易吸附带正电荷的药物(如氨基糖甙类)；④滤器使用时间：滤膜对药物吸附清除是一个逐渐饱和的过程，滤器使用时间越长，通过吸附清除抗菌药物的量越小。滤膜两侧跨膜压越大，对药物的清除率越高。

(2)CRRT模式：主要通过肾脏清除的药物(如β－内酰胺类)持续静脉－静脉血液滤过透析(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF)的清除效率高于持续静脉－静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)。对于非肾脏清除药物，CRRT对其清除影响小。各种CRRT模式对清除率影响区别不明显，如伏立康唑主要通过肝脏代谢，PB高，Vd大，CVVHDF清除只占药物总清除率的(11±7)%，CVVH和CVVHDF之间亦无显著差异。

(3)CRRT治疗剂量：置换液量、前稀释、后稀释、负平衡、血流速和红细胞压积等均可影响CRRT治疗剂量(超滤率)。治疗剂量越大，药物清除速度越快，如置换液量越大、超滤率越高、头孢他啶的清除越多。

1．根据目标血药浓度计算负荷量：

药物负荷量＝目标血药浓度×Vd。

2．根据患者残余肾功能和CRRT治疗剂量推算药物维持量：

计算总体清除率[总体清除率＝肾脏清除率(CCr)＋肾外清除率(CCr) ＋ CRRT清除率]，若CRRT对药物的清除占总清除率>25%，需考虑调整抗菌药物剂量和方案：

(1)参考现有临床资料(文献、药品说明书等)初步决定给药剂量和给药方案。

(2)推算维持量/给药间隔，时间依赖性抗生素计算清除率(清除率＝目标血药浓度×总体清除率)，然后推算出24 h需要给药的总剂量；浓度依赖性抗菌药物，计算清除半衰期(清除半衰期＝0.693×总体清除率/Vd)，推算给药间隔。

(3)参考现有临床资料推荐的抗菌药物给药方案。

影响重症CRRT患者抗菌药物分布和代谢的因素多，药物浓度可能受各种因素的影响较大，建议行TDM，指导制定个体化给药方案。

综上所述，CRRT时影响抗菌药物清除的因素较多，药物剂量的调整应根据药物本身的PK/PD特性，并结合患者的器官功能状态、疾病严重程度及CRRT本身多种因素综合判断。个体化给药方案仍应建立在TDM的基础上。若暂时无法监测药物浓度，可依据残余肾功能与CRRT的清除率推算调整用药。

本文节选自《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》