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今日技能|黄茂教授：哮喘管理中特殊问题的处理原则（二）

2021-09-26作者：论坛报小璐资讯

呼吸原创

今日技能|黄茂教授：哮喘管理中特殊问题的处理原则（一）

妊娠期哮喘

哮喘急性发作在妊娠期较常见（尤其是妊娠4~6个月），主要与孕期体型因素、激素水平变化、免疫功能改变、减少/停止药物治疗等因素相关。急性发作或控制差可导致围产期并发症（孕妇先兆子痫、流产、低体重、围产期死亡率增加）。

黄茂教授强调孕期应规范应用哮喘治疗药物。ICS/LABA可应用于孕妇，为一线治疗药物；中重度哮喘应加用LTRA、茶碱、吸入抗胆碱能药物；若是严重发作时应使用激素。ICS、β₂受体激动剂、孟鲁司特、氨茶碱均不增加胎儿畸形发生率。

目前临床应用的哮喘治疗药物都属于美国食品与药物管理局（FDA）妊娠期药物分类B类（动物研究提示无胎儿风险，但无人类研究；或者在动物中证明有副作用，但是未被好的人类对照研究所证实）和C类[动物研究证明药物对胎儿有危害性（无足够的动物或人类研究，或者虽然动物研究提示对胎儿有不良作用，但是没有人类资料）]。

表2 激素类药物FDA分级

药物名称	FDA孕妇分级	药物名称	FDA孕妇分级
布地奈德	B（吸入）	地塞米松	D（妊娠早期）
	C（口服剂）		C（妊娠中晚期）
氟替卡松	C	氢化可的松	D（妊娠早期）
			C（妊娠中晚期）
倍氯米松	C	泼尼松龙	D（妊娠早期）
			C（妊娠中晚期）
甲泼尼龙	C	泼尼松	D（妊娠早期）
			C（妊娠中晚期）

泼尼松口服≤10 mg/d，对孕妇及胎儿很少发生不良反应，病情严重者治疗方案为30~40 mg/d，疗程为3~7天，逐渐减至QD顿服，并逐渐过渡为ICS治疗。妊娠早期（前3个月）全身用糖皮质激素会增加胎儿唇腭裂的发生。妊娠期间全身应用糖皮质激素可能会增加先兆子、早产、低体重儿的发生率。

表3 β₂受体激动剂FDA分级

药物名称	FDA孕妇分级	药物名称	FDA孕妇分级
特布他林	B	沙丁胺醇	C
沙美特罗	C	福莫特罗	C
茚达特罗	?	丙卡特罗	慎用

吸入治疗副作用很少，对胎儿亦是安全的，妊娠期均可用。上述药物妊娠期应慎用全身，分娩期禁用。

表4 M胆碱能受体阻断剂FDA分级

药物名称	FDA孕妇分级	药物名称	FDA孕妇分级
异丙托溴铵	B	噻托溴铵	C

表5 联合制剂药物FDA分级

药物名称

FDA孕妇分级

药物名称

FDA孕妇分级

布地奈德/福莫特罗

（信必可）

氟替卡松/沙美特罗

（舒利迭）

复方异丙托溴铵

（可必特）

妊娠期安全性尚未确定

表6 茶碱类药物FDA分级

药物名称	FDA孕妇分级	药物名称	FDA孕妇分级
氨茶碱	C	二羟丙茶碱	C
多索茶碱	慎用

妊娠期主张使用控释型茶碱制剂，其扩张支气管的作用可维持10～12小时，并有利于夜间哮喘的控制。静脉使用氨茶碱多用于急性哮喘发作。茶碱组不良事件发生率、观察期停药率和肺功能FEV₁＜80％预计值的患者数均多于ICS组。茶碱可通过胎盘屏障，治疗剂量内氨茶碱(5～12 μg/ml)对孕妇和胎儿一般无严重影响；剂量过大或在分娩6h内应用，可致新生儿烦躁，心动过速，呕吐和角弓反张。

表7 LTRA FDA分级

药物名称	FDA孕妇分级	药物名称	FDA孕妇分级
孟鲁司特	B	扎鲁司特	B

研究有限，ACGO-ACCCI推荐只有在妊娠哮喘患者对其他药物抵抗，并且在妊娠前已显示具有无可匹敌的疗效，才考虑应用白三烯受体拮抗剂。

表8 抗组胺药物FDA分级

药物名称	FDA孕妇分级	药物名称	FDA孕妇分级
苯海拉明	B（口服）	氯苯那敏	B
	B（胃肠外）	福赛庚啶	B
氯雷他定	B	异丙嗪	C（口服）
西替利嗪	B		C（胃肠外）

表9 镇咳药物FDA分级

类别		药物名称	妊娠期	哺乳期
中枢性镇咳药	依赖性	可待因	C	L4（有证据证明，可能有风险）
	非依赖性	右美沙芬	C	L3（权衡利弊，相对安全）
		喷托维林	C	L5（弊大于利）
外周性镇咳药		那可丁	不适用（NA）	NA
		苯丙哌林	NA	NA
复方制剂		复方甲氧那明	NA	NA

妊娠期，特别是早期，不宜开始免疫治疗。正在接受维持量或接近维持量治疗的妊娠哮喘患者可继续进行治疗，一些患者可以考虑减量，以进一步降低过敏的可能性。

黄茂教授总结：（1）妊娠期哮喘合理的管理对孕妇及其胎儿的健康都非常重要。不应片面强调用药安全性，忽视哮喘控制重要性。（2）未控制哮喘及哮喘急性发作的危害远高于哮喘用药在的不良影响，积极治疗获益高于药物可能的不良反应。

未完待续

中国医学论坛报小璐整理

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