肺部感染是重症患者的首要感染来源，发病率和死亡率一直居高不下。替加环素、多黏菌素等一系列超广谱抗菌药物都在一定程度上存在肺组织穿透性差、肺部抗感染效能低的缺点。2019年国际共识指南指出，静脉应用多黏菌素治疗怀疑或确诊XDR阴性菌感染医院获得性肺炎（HAP）或呼吸机相关性肺炎（VAP）时，应同时给予多黏菌素雾化吸入辅助治疗。头孢他啶/阿维巴坦存在同样问题，从支气管肺泡灌洗液的监测结果来看，头孢他啶和阿维巴坦给药后2 h在肺组织达到最大药物浓度，是同期监测血浆药物浓度的20%~30%。但临床研究结果提示，头孢他啶/阿维巴坦静脉单药治疗HAP和VAP患者的抗感染达成率高达95%以上，对MDR或XDR革兰阴性杆菌肺部感染患者的抗感染治疗无疑是个好消息。

对重症患者而言，腹腔感染是仅次于肺部感染的常见感染灶，重症腹腔感染的重症监护病房（ICU）病死率和住院死亡率均显著高于其他来源感染。RECLAIM研究是对比头孢他啶/阿维巴坦与美罗培南治疗复杂腹腔感染疗效与安全性的非劣效性研究，来自全球和中国亚组的研究结果显示，头孢他啶/阿维巴坦与美罗培南治疗复杂腹腔感染的临床治愈率无明显差异。在另一项回顾头孢他啶/阿维巴坦经验性治疗复杂腹腔感染的研究中，与美罗培南相比，头孢他啶/阿维巴坦的临床治愈率更高（92.98%比90.24%）、住院时间更短（∆=-1.24 d/患者），质量调整生命年（QALY）更高（4.019/患者比3.960/患者）。由此可见，头孢他啶/阿维巴坦对MDR或XDR革兰阴性杆菌导致的腹腔感染也具有良好临床疗效。

血流感染是病原微生物入侵机体血液循环并在血液内繁殖和生长，最终导致全身性感染的疾病。在ICU获得性血流感染中，MDR或XDR革兰阴性菌比例逐年增加。2009至2017年期间，美国匹兹堡大学医学中心进行了一项针对CRKP血流感染的回顾性研究，比较了使用头孢他啶/阿维巴坦和碳青霉烯类+氨基糖苷类、碳青霉烯类+黏菌素等其他抗感染方案对患者临床预后的影响。研究共纳入了109例CRKP血流感染患者，结果发现，与其他治疗方案相比，头孢他啶/阿维巴坦明显提高CRKP血流感染患者的30 d临床治疗成功率和90 d生存率，抗感染疗效显著。

复杂性尿路感染也是重症患者常见感染来源。RECAPTURE研究比较了头孢他啶/阿维巴坦与多尼培南治疗复杂性尿路感染（包括急性肾盂肾炎）的疗效及安全性。与多尼培南相比，头孢他啶/阿维巴坦治疗5 d时患者的症状缓解率为70.2%比66.2%（差异4.0%，95%CI：-2.39%~-10.42%），而综合症状缓解率/疗效判定（TOC）微生物学清除率的结果为71.2%比64.5%（差异6.7%，95%CI：0.30%~13.12%），提示头孢他啶/阿维巴坦是复杂性尿路感染经验性治疗时的可靠选择之一。另一项匹配对照研究也获得了类似的结果：与亚胺培南经验治疗复杂性尿路感染相比，头孢他啶/阿维巴坦治疗组的临床治愈率更高（97.65%比91.08%，∆=6.57%）、住院时间更短（10.65 d比12.55 d，∆=1.90 d），每例患者获得的QALY更高（4.190比4.063，∆=0.126）。

流行病学资料显示，耐药革兰阴性菌感染在颅内感染中的比例也呈逐年上升的趋势，但由于多黏菌素、替加环素等药物的血脑屏障穿透率低，抗菌药物选择极为有限，目前临床仍采用以碳青霉烯类药物为主、联合其他药物的抗感染方案进行治疗。虽然头孢他啶在脑脊液中的浓度可达4~20 mg/L或更高，但临床缺乏关于阿维巴坦血脑屏障透过情况的研究资料。有动物研究结果显示，头孢他啶和阿维巴坦的脑脊液暴露量分别为血浆中曲线下面积的43%和38%，CRKP颅内感染应用头孢他啶/阿维巴坦治疗可以使脑脊液菌落数明显降低，提示头孢他啶/阿维巴坦对颅内感染的抗感染疗效值得未来进行更深入的研究和探讨。

ICU的重症感染患者通常起病隐匿、进展迅速、病死率高，病程早期明确感染灶困难，对不同感染灶均有良好覆盖作用的抗菌药物有助于提高重症感染患者经验性抗感染疗效。CRACKLE是一项针对“碳青霉烯耐药克雷伯菌属和其他肠杆菌细菌”感染的前瞻、多中心观察性研究，评估了包括血流感染、肺部感染、尿路感染、伤口感染等不同感染灶人群，对比了初始接受头孢他啶/阿维巴坦或多黏菌素治疗对感染患者临床预后的影响。研究结果显示，开始治疗后第30天，应用头孢他啶/阿维巴坦治疗患者的死亡率显著低于多黏菌素，调整后的全因住院死亡率分别为9%和32%（95%CI：9%~35%，P=0.001）。同样，针对CRE感染的meta分析结果显示，与碳青霉烯类药物或多黏菌素相比，头孢他啶/阿维巴坦治疗组患者的临床治愈率升高（RR=1.61，95%CI：1.13~2.29）、死亡率降低（RR=0.29，95%CI：0.13~0.63）。单药治疗与联合用药相比无显著差异，提示头孢他啶/阿维巴坦对不同感染灶MDR或XDR革兰阴性菌感染均具有良好的临床治疗效果。

引用本文: 汤铂, 崔娜. 头孢他啶/阿维巴坦临床应用中的若干问题 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(41) : 3365-3370. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210531-01240.