病例资料

1)基本情况：39岁，男性，因“发热3天，胸闷伴呼吸困难1天”就诊我院急诊。起病前无明显诱因出现发热，体温达39℃，伴畏寒、腹胀、解稀烂便、肌肉酸痛，无其他伴随症状。遂至社区医院就诊，予以药物(具体不详)后仍有发热。后至当地人民医院就诊，1天前出现胸闷，伴呼吸困难，查“CK-MB 73.44 U/L、TNI 31.86 ng/ml”,心电图提示ST段压低(具体不详),胸腹部CT提示：双肺炎症、肠炎待排。现患者为进一步诊治至我院就诊。患者自发病以来，精神睡眠一般，胃纳一般，小便正常，大便如上，体重无明显变化。

2)既往史、个人史、家族史：既往史及个人史无特殊，父亲因“胰腺炎”去世。

3)体格检查：体温36℃，脉率95次/分，呼吸22次/分，血压106/83 mmHg，血氧饱和度98%。神清，急性面容，查体合作，全身皮肤无瘀点瘀斑皮疹，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。双肺听诊可闻及散在湿啰音，双下肺为著。心率95次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经查体未见明显异常。

4)辅助检查：

初步诊断与鉴别诊断

1) 初步诊断

·社区获得性肺炎：依据为社区发病、发热、双下肺湿啰音及外院胸片、CT提示双肺渗出性改变伴双侧胸腔积液。

·肠道感染可能：腹胀、腹泻症状，CT提示结肠肝曲、横结肠黏膜轻度增厚，但需完善粪便常规、培养及必要时肠镜进一步诊断。

·胸闷查因：患者胸闷、心电图改变及心肌标志物升高，但病因未明。

2)胸闷鉴别诊断

·急性心肌梗死：患者有胸闷症状、心脏收缩力差致心音低钝、心电图改变及心肌标志物升高，但患者为中年男性，无高血压、糖尿病等高危病史，胸闷在发热后且无明显胸痛，心电图缺乏特异性，仍需进一步检查排除。

·脓毒症心肌病：患者有发热及疑似肠炎表现，但感染指标升高不显著，SOFA评分不足以诊断脓毒症，暂排除。

·心肌炎：患者有发热、疑似消化道感染症状、心音低钝、肌钙蛋白及NT-proBNP升高、广泛ST段改变，但I、aVL导联ST段抬高0.1 mV，不能排除心肌梗死可能。

心脏超声提示左房左室稍增大，室壁运动普遍减低，以心尖部为主，LVEF值30%，此时高度怀疑急性心肌炎及心肌梗死。追问病史，家属否认患者两周内有呼吸道感染、关节疼痛、口腔溃疡、瘀点瘀斑、光过敏等症状，冠脉造影阴性。

病情进展与确诊

入院第二天，患者病情恶化，出现呼吸衰竭、血压进行性下降、心脏泵功能衰竭。回顾病例特点，无心血管高危因素的中年患者急性起病，有发热伴心肌损伤，冠脉造影阴性，迅速出现严重血流动力学障碍及心泵衰竭，临床确诊为暴发性心肌炎。暴发性心肌炎还需与急性心肌梗死、脓毒性心肌病、普通急性心肌炎及限制性心肌病相鉴别。

治疗方案与过程

1) 团队治疗方案：依据2024年指南推荐的急性期救治原则，以生命支持为依托的综合救治方案，联合体外循环科、心外科对患者进行多学科联合诊疗。患者呼吸衰竭，有创机械通气不缓解，迅速行VA-ECMO治疗。完善病因筛查，未发现明确病毒细菌感染及自身免疫性疾病，无需针对病因治疗，继续综合治疗。

2) 综合治疗措施

·一般治疗：绝对卧床，营养支持。

·呼吸机辅助呼吸、V-A ECMO。

·头孢哌酮舒巴坦3.0g Q8H联合奥司他韦经验性抗感染。

·糖皮质激素200 mg/d联合免疫球蛋白20g*5天。

·预防应激性溃疡。

·营养心肌，预防心室重构。

3) 治疗效果：经综合治疗，患者肌钙蛋白进行性下降，NT-proBNP在支持下也进行性下降。ECMO支持第三天，左室收缩功能恢复，第六天恢复到正常水平。入院第六天、ECMO支持第五天撤离ECMO，由心内科接力后续治疗。第13天复查，左心室射血分数达61%。后续康复治疗完善心脏磁共振检查，提示心肌炎后改变，继续甲泼尼龙10mg QM、倍他乐克、沙库巴曲缬沙坦钠、曲美他嗪等药物治疗。长期随访超声心动图提示左室稍增大，二尖瓣关闭不全，轻度左室舒张、收缩功能及右室收缩功能正常。