现病史

33岁中年女性，主诉体重异常增加4年余。患者幼年体重正常，2019年起体重进行性增加，2020年节食减重后复胖，近3年体重增加32kg，伴有乏力、活动后气促。

既往史

高血压病史10余年，最高血压190/110mmHg，控制欠佳，否认糖尿病和冠心病史，夜间打鼾和呼吸暂停严重，未接受治疗。

辅助检查

查体：身高1.58m，体重116.1kg，BMI 46.51，腰围140cm，臀围142cm，腰臀比0.99。

实验室检查：血红蛋白和红细胞升高，D-二聚体升高，总胆红素升高，提示右心功能不全，心肌标志物cTnT 0.013ng/mL，NT-proBNP 3962pg/mL，C反应蛋白升高；血气分析（面罩吸氧10L/min）示pH值7.34，二氧化碳分压53.46mmHg，氧分压89.56mmHg。

心电图：窦性心律，92次/分，完全性右束支传导阻滞，电轴右偏，P波导联增大，V4-V6导联ST段压低和T波双向，提示全心扩大、心肌缺血。

肺部CT：两肺散在炎症，左下肺斑片状实变，心影增大，少量心包积液。

心脏超声：左右房室增大，左室壁增厚，中度肺动脉高压（肺动脉收缩压53mmHg），肺动脉增宽，重度三尖瓣反流和少量心包积液。

诊断

肥胖症；Ⅱ型呼衰；高血压病3级（高危）；肺部感染；重度肺动脉高压；脂肪肝；月经紊乱

拟行手术

腹腔镜垂直（袖状）胃切除术+腹腔镜下胆囊切除术

术前评估

内分泌科召集减重手术MDT讨论，包括心内科、呼吸科、麻醉科、普外科和内分泌科，讨论建议：

1.使用溴己新加布地奈德雾化吸入；

2.夜间BiPAP辅助通气治疗；

3.完善右心导管测压，继续抗心衰治疗；

4.完善下肢静脉超声及肺动脉CTA检查，排除血栓和栓塞；

5.关注术后并发症，建议术后转监护室进一步治疗。

完善检查后，肺动脉CTA提示肺动脉高压，无栓塞，下肢深静脉通畅；右心导管检查肺动脉压力69/34/38mmHg，混合静脉血氧饱和度56%。

麻醉管理

1.麻醉计划：采用全麻复合双侧腹横筋膜阻滞，以减少阿片类药物使用。通过漂浮导管全程监测心排量、肺动脉压力变化及混合静脉血氧饱和度。诱导前放置漂浮导管，右房压4mmHg，右室压31/0mmHg，肺动脉压34/24mmHg。插管方式为诱导前面罩高流量吸氧，诱导后置入鼻咽通气道，可视喉镜下插管。静脉泵注正性肌力药米力农，同时吸入一氧化氮，以降低肺血管阻力。维持体循环阻力和外周器官灌注，采用肺保护性通气策略。术后完善镇痛，采用高流量鼻导管或鼻罩面罩吸氧保障氧合，术后在外科监护室过渡1-2天。

2.麻醉实施：诱导前给予米力农负荷剂量4mg，10分钟内泵注，后以0.375μg/kg/min速度持续泵注，肺动脉收缩压从48mmHg降至41mmHg。麻醉诱导使用瑞马唑仑、瑞芬太尼、舒芬太尼、罗库溴铵和利多卡因，气管插管后行双侧腹横筋膜阻滞和腹直肌后鞘阻滞。呼吸机设置为压力控制容量保证模式，潮气量500ml，频率14次/分，PEEP初始设为0。插管后肺动脉压升至60mmHg，接入一氧化氮10ppm持续吸入。术中维持纯氧七氟烷0-0.8-1.0 MAC，间断分次添加罗库溴铵，限制补液，持续泵注米力农并将NO吸入浓度从10ppm升至20ppm，调整去甲肾上腺素泵注速度维持体循环压力，微调呼吸机参数并间断手法肺复张。手术顺利，行胃大弯侧向上吻合，切除70%胃及胆囊，气腹压力10-12 mmHg 。术中血气分析显示气腹建立过程中二氧化碳分压高，最高达62mmHg，氧合不理想，电解质及酸碱平衡调控尚可。气腹结束后调大潮气量通气，关闭气腹，改用瑞马唑仑泵注，手术结束后给予氟马西尼、舒更葡糖钠逆转药物作用。患者1点23分意识恢复，拔除气管导管，虽术中采取多种降肺动脉压措施，但压力未达术前期望，好在未出现右心力衰竭等急性表现。

术后管理

术后患者送至PACU，面罩吸氧后动脉血二氧化碳分压升高，改用无创正压通气治疗。苏醒室观察1小时后，由住院医生护送，持续吸氧监护转运至ICU。术后采用高流量吸氧、雾化吸入、抗感染等治疗，3月1日从监护室转回内分泌科病房，继续对症和支持治疗，3月8日出院。术后随访显示各项指标好转，胸部CT炎症减轻，心电图仅遗留窦性心律和完全性右束支传导阻滞，心脏超声显示房室内径缩小，肺动脉压力从重度降至中度，三尖瓣反流从重度降至轻度，少量心包积液，体重下降23kg，BMI降至36。