李双、杨皓天、张敬莹、赵冬冬 （上海十院），刘冬芹，乐琴

手术时间：2018年9月4日

李双，主治医师，医学博士。擅长心律失常的药物及导管消融治疗，房颤卒中预防的左心耳封堵治疗。房颤门诊时间为周四下午。

本病例分为病史特点、主任点评、手术过程、主任总结四部分，穿插注意事项及说明。

病史特点

患者夏某，男，81岁。本次因“反复室速”由心外科转入心内科。

• 患者20年前“心梗”外院药物治疗。

• 5年前再发心梗，外院CAG提示为“三支病变，EF 31%”，后转入十院心外科行CABG：SVG-DIA-LAD-PDA，122ml/min，PI3.2。

• 本次因“胸闷”在心外科住院，期间反复发作“室速”后经心内科会诊后转入。住院期间行24小时全导联心电图，记录到室速一阵，持续1小时17分钟，室速发作时心率不快，150bpm左右。

• 患者既往有慢支、CKD病史。

• 住院期间查血检查：三大常规、肝肾电解质、凝血等，未见明显异常。

• 查心超提示：心脏扩大，室壁瘤形成，估测LVEF值 24%（Simpson's法）。

图1. 住院期间发作“室速”心电图及窦律心电图

发作时可见宽QRS波心动过速，QRS波形极宽（211ms），V1单向R波，avF导联可见室房分离，avR起始为R波，V2-6 均为负向波，提示左室心尖部来源室速可能大。恢复窦律后，可见前壁R波递增不良，室壁瘤改变心电图。

图2.住院期间行24小时全导联心电图，记录到室速一阵，持续1小时17分钟, 室速发作时心率不快，150bpm左右。

图3. 近期心超检查结果，该患者心梗后心衰，室壁瘤形成。

左室舒张末期内径（LVEDD）67mm，左室收缩末期内径（LVESD）59mm，心尖部室壁瘤形成，范围36*22mm。 

赵冬冬副主任医师点评

患者反复室速发作（住院几天至少4次）、心梗后心衰（心功能至少III级），室速治疗的几个方法，各有利弊：

• a. 心律失常药物治疗：患者存在基础窦律偏慢，会进一步减慢心率，需要起搏保护；

• b. 射频消融：患者为心梗后心衰，室壁瘤形成，考虑心室内大片疤痕区存在，仅射频消融术中诱发存在一定风险，且安全起见仍需要除颤仪植入；

• c. 起搏治疗±除颤功能：反复室速发作，抗心律失常药物治疗不可避免，但起搏植入后心室起搏依赖比例过高可能导致心功能进一步恶化；

• d. 再同步化治疗（CRT），理论上改善心功能，但术前QRS不宽，且经济负担较重；

• e. 术前无数值阻滞，QRS不宽,希氏束起搏（His bundle pacing， HBP）将是较为理想的方式，且经济上负担不重。

• f.尽管最新的2018中国心衰指南指出希氏束起搏理论上比双心室起搏更符合生理性。但，总体来讲，希氏束起搏取代CRT治疗仍然没有得到大多数指南的推荐。 

手术过程

（可直接参考图，关键步骤均有典型图供参考）

1、常规手术准备，选择左侧锁骨下静脉，但是，反复穿刺锁骨下静脉不能穿到(解剖定位及X线定位)。

注：对于左锁骨下静脉穿刺，十院房颤中心会选择换到另一侧或者在逆行导丝引导下穿。

图4. 采用逆行导丝指引下完成左锁骨下静脉穿刺

0.035’导丝配合5F JR4,顺利从右侧股静脉穿刺途径，进入左侧锁骨下/腋静脉，行造影指示左锁骨下静脉走行（左图）。留置导丝指引，并在RAO体位下穿刺到左锁骨下静脉顺利（右图）。 

2、 顺利穿刺左侧锁骨下静脉后，首先尝试放置左室电极。原拟采用CRTD为CD3371-40(MPP)，所使用的电极为左室四极电极，可以左室双部位起搏理论寿命7.4-11.1年，左室十个向量可选。

5F专用鞘管行冠状窦造影，提示心中静脉、左室后静脉等静脉不仅细小而且扭曲 （见视频1）。

视频1

图5. 行冠状窦静脉造影，提示心中静脉、左室后静脉等静脉，不仅细小而且扭曲。反复尝试，左室四极电极不能到位，放弃继续植入。 

3、选择较软的0.014’Asahi Sion导丝，无法顺利进入理想静脉。后配合以5F Corsair微导管，顺利进入心中静脉，但四极电极不能通过近端扭曲（见视频2），放弃继续植入左室电极。

视频2

图6. 左室四极电极不能通过血管近端扭曲 

4、放弃继续植入左室电极，替代行希氏束起搏达到双室同步收缩的目的，来替代双室起搏。右室继续常规植入除颤电极（心尖部），但3830电极为双极与左室四极的插槽不能匹配，遂更换CRTD为CCCED DDDRV CD3231-40。

5、3830电极在C315鞘管辅助下，顺利置于希氏束附近，行起搏。8V及5V起搏下，QRS较宽。3.5V以下起搏时形态基本与术前自身窦律状态下QRS波较为一致，考虑为纯希氏束起搏。测试发现纯希氏束阈值仅为0.9V。

注：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐：希氏束起搏（His bundle pacing， HBP）理论上比双室起搏更生理性。且明确指出HBP的一个适应证是左室导线植入失败患者。

图7. 电极置于His/旁，不同电压下起搏可见不同QRS波行变化。

8V及5V起搏下，QRS较宽。3.5V以下起搏时形态基本与术前自身窦律状态下QRS波（第一幅图）较为一致。测试发现起搏阈值仅为0.9V。我们将0.9V起搏下的V1导联放大至64倍，可见清晰的起搏器信号，起搏信号和qrs波之间存在等电位线，为HV间期。

6、牵拉电极确认固定较好，并通过穿刺鞘管行心室造影，确认电极前端有较多固定在室间隔内（见视频3）。

视频3

图8. 心室造影，确认电极前端有不少一部分固定在室间隔内（视频3）。

注：希氏束起搏的一个“担忧”是电极的固定和起搏效果的持续性。我们早期前20例左右的电极固定在希氏束位置后，多在较大的电压下夺获希氏束[见前序病例; [“菜鸟说EP”（7）之希氏束起搏的“前世今生”]，这种情况下多仅仅固定在高位室间隔较浅（当时未做右心室造影），存在电极脱落的风险；而目前后30例多把电极旋进较深的位置，获得较低的希氏束起搏阈值。而电极旋进室间隔深度通过右心室造影完成。我们调整LAO体位，使脊柱影位于心影左1/3左右体位。

7、继续常规完成7122除颤电极（置于右室心尖部）、心房电极（置于右心耳）植入，并连接入CRT-D，逐层缝合伤口。

右心耳：起搏阈值 1.2V，阻抗 700Ω，感知2.2mv；

右心室：起搏阈值 0.8V，阻抗 940Ω，感知18mv；

左室电极（3830电极于His束/旁）：起搏阈值 0.9V；

注：本例CRT-D最后使用CD3231-40机器，其中左室电极为双极，接口与3830电极匹配。

图9. 术后影像提示三个电极分别置于右心耳（右房电极）、右室心尖部（除颤电极）及高位室间隔（3830电极） 

8、植入CRT-D后，即刻程控， 测试/设置参数如下：

右房：起搏阈值 0.75V/0.5ms脉宽（双极），阻抗 460Ω，感知1.0mv（双极）；

设置起搏阈值2.5V（3.3:1）

右室：起搏阈值 0.5V/0.5ms脉宽（双极），阻抗 550Ω，感知 >12mv；

设置起搏阈值2.5V（5:1）

左室电极（3830电极于His束/旁）：起搏阈值 1.5V/0.5ms脉宽（双极），阻抗380Ω；

设置起搏阈值3.5V

设置AV间期为200ms/150ms，设置最短AV间期为100ms。将左室电极（希氏束电极）提前80ms，心室起搏为完全左室电极（希氏束电极）起搏.

常规设置室速终止方案：患者多次发作室速，心率150bpm左右。设置如下：

• ①慢室速，140-170bpm，仅观察

• ②快室速，171-213bpm，给予ATP尝试终止3阵备3级递增放电。

• ③“室颤”，>214bpm，给予ATP尝试终止1阵备3级递增放电。

图10. 植入CRT-D后，即刻程控（部分截图）。

注：预估术后用药将使AV间期延长，而会有较高比例的心室起搏，因此我们设置AV间期分别为200ms（起搏的AV间期）和150ms（感知的AV间期），保证双室同步起搏。术中所测HV间期达到80ms，所以我们设置左室提前80ms。而80ms也是CRT-D能设置左室的最大提前值。

图11. 起搏器植入术后记录心电图与术前对比，提示术后心电图为完全起搏，QRS波不宽，与术前基本一致,仅心律增快（心衰发作）。

9、患者因年龄较大，手术快结束时发作心衰，对症处理。转入CCU观察，稳定病情后次日转回普通病房。CCU12导心电图提示窦速，完全心室起搏。

注：V1导联QRS为rS型、宽度，较术前无明显改变。但其他胸前导联起搏器信号后紧跟心室除级，未见明显等电位线（HV间期），考虑内膜+希氏束起搏。主要是植入后起搏电压较高缘故。

图12. CRT-D植入术后CCU观察期间当天心电图

可见为心房感知心室起搏（VAT）模式，完全心室起搏，V1导联QRS宽度较术前无明显增宽，仅心律增快（当时心衰发作）。但其他胸前导联起搏器信号后紧跟心室除级，未见明显HV间期，考虑内膜及希氏束起搏。 

10、术后第二日再次行程控， 双极起搏比例>99%，测试/设置参数如下：

右房：起搏阈值 0.5V/0.5ms脉宽（双极），阻抗 440Ω，感知1.7mv（双极）；

右室：起搏阈值 0.75V/0.5ms脉宽（双极），阻抗 530Ω，感知 >12mv；

左室电极（3830电极于His束/旁）：起搏阈值 1.5V/0.5ms脉宽（双极），阻抗380Ω；

降低起搏阈值至2.5V。

图13.再次程控（术后第2天），提示双极起搏比例>99%。 

11、术后继续监测12导联心电图，住院期间持续记录48小时，可见术后心电图QRS波形及时限较术前基本相同，但可见PR间期明显缩短140ms左右。同时，记录到一阵较长时间的室速，心律较慢150bpm左右，未达到CRT-D干预的下限（170bpm），通过用药后终止。 

图14. “杂交”CRTD植入术前术后心电图对比

“杂交”CRT-D植入术前（术前1天）、术后心电图（术后第4天）对比，可见QRS波形较为一致，QRS时限也基本相同。但可见术后PR间期（AV间期）明显缩短，考虑为纯希氏束起搏所致。

赵冬冬副主任医师总结

患者，较高龄，频发室速，心梗后心衰，EF极低，且平素未用药状态下心率较慢（平均56bpm）。虽术前QRS未见明显增宽且未呈左束支阻滞图形，考虑用药治疗室速后，将会有较高比例的起搏。普通的RV起搏将加重心功能负担，甚至恶化心功能。

我们首先选择CRT-D治疗，但LV电极因血管较细较扭曲，不能到位。遂尝试LV电极置于希氏束。最新的2018中国心衰指南指出HBP理论上比双心室起搏更符合生理性。

术中通过调整三支电极的设置，保证术后希氏束起搏比例>99%，预计对保存患者的心功能将有好处。该患者目前随访3周，近期入院行30天的常规程控。

上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。