胃石症（Gastric bezoar）是难以消化的物质在胃中积聚形成的巨大团块，患者没有特定的症状。然而，巨型胃石可能会引起一些严重的不良事件，如胃出血、穿孔和梗阻等。目前，已知的无创方法（药物、化学溶出剂）对治疗巨型胃石的疗效有限。手术切除被推荐作为一种具有价值的抢救策略，并且可以完全去除胃石。然而，考虑到手术的伤害性、复杂性和高不良事件发生率，手术切除治疗胃石给患者和医生都带来了挑战。

在本研究中，研究者建立了一种内镜下基于导丝的切向锯切碎片(Guidewire-based tangential sawing fragmentation, GTSF)技术去除巨型胃石症。结果初步表明，GTSF是一种安全、有效、简便的新型技术，易被患者接受。研究论文发表在《消化内镜》[Gastrointest Endosc. 9（5）：150]杂志2022年7月刊。

本研究回顾性研究了2019年12月8日至2021年4月8日在四川省医学科学院、四川省人民医院肝病内科收治的10例巨型胃石患者。他们接受GTSF技术治疗，并在术后2周继续接受胃镜检查。

本研究共纳入了10例巨型胃石的患者。纳入标准为胃石直径＞3 cm。其他纳入和排除标准均符合美国胃肠内镜学会的上消化道内镜指南要求。

取胃石所用到的器械套件包括一个常规的导丝，一个带有金属末端的碎石器保护套，柔性套管，和一个圈套器(如图 1 所示)。

图1.一种特定的取胃石器械包。A.常规导丝；B.带金属端的碎石器保护套；C.柔性套管；D.一个圈套器。

该技术需要对患者实施全身麻醉。为了保证治疗效果，由经验丰富的内镜医生实施操作。操作过程包括如下所述的3个关键步骤，图2展示了GTSF技术。

图2.基于导丝的切向锯碎技术机理。A.将导丝的折叠部分通过碎石机护套，形成一个灵活的圈套;B.当折叠的导丝末端被向前推到完全包围巨型胃石时，它会变成一个巨型的半圆形;C.利用导丝跷跷板式运动产生的切向力和护套反向运动产生的反作用力将巨型的胃石切断;D. 通过网兜的多次运动，连续完整地提取胃石碎片。

第一步：捕捉巨型的胃石。将常规导丝的折叠部分插入到带金属头的碎石机护套中，形成灵活的圈套结构。经内镜辅助通道(3.7 mm)将碎石器保护套连同内折叠导丝插入胃内。将导丝的两条腿伸到巨型的胃石下方或上方，将其完全包裹后，再进一步推动碎石机护套，将导丝的两条腿锁住，形成的圈套紧紧地捕获胃石。导丝两端分开移动，便于从两侧捕捉滑滑的胃石，这与传统的诱捕器不同。

第二步：打碎巨型的胃石。通过几次利用导丝和护套反向运动的跷跷板式尝试，巨型的胃石被成功地掰成了小块(直径小于2 cm)。这一步的关键是在锯切运动中交替拉、推导丝的两端，以实现它们的对位运动。

第三步：取出巨型胃石。少量胃石碎片用网兜完全提取，对消化道造成损伤较小。我们建议一次取出的胃石少于2块，以避免损伤消化道。

所有患者最初症状均为腹痛、恶心和呕吐。无特殊病史和家族史。术前行腹部增强CT检查评估巨型胃石的情况。内镜下诊断为胃内硬块(平均5.4 cm × 3.7 cm)。利用GTSF技术，我们成功地将患者的巨型胃石分解成小块(直径＜2 cm)。治疗时，记录手术时间和破碎时间。平均手术时间为21.73分钟，平均破碎时间为8.06分钟。10例患者中，第1例患者碎裂时间较长（23分钟），另1例患者因巨型胃石(10 cm × 5 cm)导致碎裂时间较长（17分钟），其他患者的碎裂时间均＜10分钟。患者均未发生与手术或镇静相关的不良事件。术后2周进行胃镜检查，未发现不良事件、消化道损伤或胃石残留。

与传统手术方法相比，本研究提出的GTSF技术具有操作简单、快速、经济、安全有效的优势。大部分病例的碎石时间小于10分钟，而提取程序的时间大于10分钟。为了进一步提高效率和减少器械反复插入及收回可能造成的潜在消化道损伤。

传统的捕石器由于不能改变形状，很难捕到不规则、滑溜的胃石。此外，对于巨型胃石，由于传统圈套器的直径与胃石的大小不相称，可能无法完全缠住胃石。为了精确捕获巨型胃石，GTSF技术应用金属护套和折叠导丝获得可调节大小圈套器，可根据胃石的大小调节圈套器形状。该技术中保护套与导丝的距离决定圈套器的大小，圈套器的形状由折叠导丝的两端分别控制的2个巨大半圆组成。 

由于胃石通常由植物纤维组成，传统的内镜治疗方法，如圈套器碎裂、激光碎石和电液碎石，难以去除胃石。锯状工具是处理胃石的最佳器材，我们发明了这种内镜下锯状的工具，使用折叠的导丝和金属护套，可有效切断植物纤维形成的胃石。研究结果亦表明，GTSF技术模拟锯切木材，利用导丝拉锯式运动产生的剪切力和保护套反向运动产生的反作用力，可以非常高效地破碎胃石纤维，大部分巨型胃石的破碎过程在10分钟内完成，所有步骤都是在直视下进行的。因此，该方法治疗巨型胃石是安全有效的。

自从该技术在我院开展以来，再无巨型胃石患者接受手术切除术。GTSF技术不仅提高了碎裂效率，还有效保护了患者的消化道。为了进一步推广GTSF技术治疗巨型胃石，我们计划未来将从三个方面开展工作。首先，我们将进一步提高GTSF技术的效率，如将胃石深度碎裂成更小的碎片（直径＜1 cm），这些碎片可以从体内自然排出，而不需要立即取出。其次，我们致力于开发专门的跷跷板式碎石设备，更方便内镜医生处理，也可减轻患者的经济压力。最后，我们计划开展一项多中心临床研究，研以期为这种新技术提供更详细的信息。

综上所述，新的内镜GTSF技术有望为下一代先进的内镜治疗技术铺平道路，为巨型胃石的治疗带来根本性的改变。

（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科杨奕整理，张澍田 教授审校）