患者，男性，64岁，因“诊断右肺鳞癌2年余，胸背痛1月余”为主诉就诊于重庆大学附属肿瘤医院。2018-09患者因体检发现“右肺上叶占位（直径约2.7 cm）”起病；以“咳嗽、咳痰、咯血、胸背部胀痛”为主要表现；2019-05胸部CT提示“右肺上叶肿块，约5.4*5.2 cm，较前明显增大”；2019-05行肺穿刺活检示：（右肺）非小细胞肺癌，考虑鳞状细胞癌。分别于2019-05-31、2019-06-21行TP方案（白蛋白结合型紫杉醇+奈达铂，剂量不详）化疗联合特瑞普利免疫治疗2周期，自诉消化道反应重，后患者未进一步规范抗肿瘤治疗，院外长期口服中药治疗。2021-11患者开始出现右侧胸壁、背部胀痛，NRS评分3-4分，口服盐酸吗啡缓释片60 mg q12h止痛控制欠佳，患者为求进一步检查治疗于2021-12-17就诊我院。

体格检查：KPS 70分，NRS 3分，全身浅表淋巴结未扪及肿大；右前胸壁扪及大小约5*6 cm肿物，质地硬，与周围组织分界不清，无破溃；右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、肌紧张及反跳痛。双下肢无水肿。

辅助检查：胸部CT：右肺中上叶肿块，考虑肺癌，伴阻塞性肺不张，侵及胸壁，伴右侧2-4肋骨质破坏。 双肺门、纵隔多发淋巴结转移可能。（图1所示）

图1

骨显像：1.右侧第2-4肋显像剂浓聚伴融合区骨质破坏，考虑肿瘤局部浸润。 2.左侧耻骨显像剂浓聚，性质待定，请结合其他检查或短期随诊。 3.胸骨、脊柱显像剂分布不均，请随诊。（图2所示）

图2

头颅MRI：未见转移征象。

活检病理：（右肺肿物）非小细胞癌，结合形态学及免疫组化结果符合鳞状细胞癌。免疫组化结果：CK7(-)，TTF1(-)，NapsinA(-)，CK5/6(部分+)，P63(+)，P40(+)，Ki-67（约40%+）。（图3所示）

图3（HE×200）

肺癌驱动基因检测：该样本在本次基因检测区域内未检测到突变。（图4所示）

图4

1. 右肺上叶鳞癌cT4N3M1（肝?肋骨）（EGFR/ALK/ROS1野生型）Ⅳ期；

2.癌性疼痛（混合型疼痛骨转移性疼痛）。

入院时患者合并癌性疼痛，入院时口服盐酸吗啡缓释片60 mg q12h止痛效果欠佳，入院第2天NRS评分达6分，多次爆发痛，考虑阿片类药物耐受，同时患者出现焦虑轻生想法，请心理科会诊后诊断焦虑抑郁状态，予以心理咨询及草酸艾司西酞普兰抗抑郁治疗，经医疗组讨论后果断介入PCA滴定镇痛。

经药物等量换算，初始予以氢吗啡酮注射液0.3 mg/h持续皮下注射，PCA负荷量0.7 mg/bolus，锁定时间：30 min。经过2天的剂量调整，调整为氢吗啡酮注射液0.5 mg/h持续皮下注射，PCA负荷量1.2 mg/bolus，锁定时间：30 min，全天爆发痛降至3次以下，疼痛明显缓解。

随着患者疼痛的缓解，其治疗依从性提高，逐步完善后续穿刺活检等检查，以便全面评估疾病治疗前基线水平。随着患者检查的深入，明确诊断为：1. 右肺上叶鳞癌cT4N3M1(肝?肋骨)(EGFR/ALK/ROS1野生型)Ⅳ期；2.癌性疼痛（混合型疼痛骨转移性癌痛），结合患者影像学表现，提示为右侧肋骨转移所致疼痛（混合型疼痛、骨转移性癌痛），随着患者疼痛缓解后治疗配合性提高，顺利完成了右胸壁病灶全程放疗，放疗后期疼痛逐渐缓解，PCA量逐渐下调，放疗结束后于2021-12-30行信迪利单抗免疫治疗联合GP方案化疗1周期，最后调整为盐酸吗啡缓释片30 mg q12h居家镇痛处理。院外疼痛控制佳，NRS评分1-2分，24小时爆发痛1-2次。

2022-01-26患者返院顺利行第2周期信迪利单抗免疫治疗联合GP方案化疗，一般情况较前明显好转，疼痛控制可，生活质量明显提高。

癌性疼痛是晚期恶性肿瘤非常常见并发症，约有70%~90%晚期肿瘤患者存在癌痛，规范化癌痛治疗可使80%以上的癌痛得以缓解或控制，仍有10%～20%的癌痛无法得到有效缓解，或频繁出现爆发痛，或因药物的不良反应明显而不能耐受，临床定义为难治性癌痛。患者常常因疼痛导致生活质量明显下降、营养状态差而无法耐受标准抗肿瘤治疗。

2017版难治性癌痛专家共识指出，对于难治性癌痛控制不佳的患者，建议更换给药方式，包括患者自控镇痛泵（PCA泵）和鞘内输注方式。PCA因其创伤小、药物起效迅速、血药浓度稳定、最大化按需给药的特点，易被患者接受，是难治性癌痛的有效治疗措施之一。PCA技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗，能够持续、有效的消除／缓解疼痛，最大限度提高生活质量，降低药物的不良反应，将疼痛及治疗带来的心理负担降至最低，适用于使用无创方法不能有效缓解疼痛的患者。PCA技术并发症少，监测、管理 与护理相对简便，患者的依从性好、安全性高，医疗费用较低，非常适于住院和居家应用，还常用于姑息治疗中的疼痛控制。