临床特征不同

除诱因不同外，TTS-P和TTS-E的临床特点存在以下差异。

首先，女性TTS-P的患病率显著低于TTS-E。

其次，与TTS-E患者相比，TTS-P患者的心血管危险因素负担更重。

此外，TTS-P患者的重要合并症（如慢性阻塞性肺病、肾衰竭和癌症）患病率、炎性生物标记物（如C反应蛋白）水平、白细胞计数，均比TTS-E患者显著升高。

在临床表现方面，与TTS-E患者相比，TTS-P患者更常出现呼吸困难或非典型胸痛等非典型症状，从而延误诊断和治疗。

此外，TTS-P患者入院时血流动力学状况往往较差，与TTS-E患者相比，其心率更快，左室射血分数更低，心源性休克的发生率更高。因此，TTS-P患者可能更需要主动脉内球囊反搏、有创或无创机械通气、心肺复苏等急性治疗，且需要干预的室性心律失常负荷更重。

预后不同

与TTS-E相比，TTS-P患者的短期和长期预后都较差。TTS-P患者入院时的临床表现较差，住院期间的临床过程也较差，不可避免地导致较差的住院结局。研究证实，躯体应激，尤其是急性神经系统疾病，是住院期间患者死亡的独立预测因素。

INTERTAK注册研究显示，TTS-E患者住院死亡率为1.0%，TTS-P（不包括神经系统疾病）患者死亡率为7.0%，与神经系统疾病相关的TTS-P患者死亡率达13.3%。

值得注意的是，在TTS-P患者中，神经系统疾病引发的TTS与其他合并症引发的TTS的5年死亡率相近，提示神经系统疾病主要影响急性期预后，而其他合并症在长期随访中也会持续影响预后。

此外，癌症在TTS患者中较为常见（约15%），因为它与情绪和生理压力（即促炎状态、癌症治疗）有关，可能是参与TTS发病机制和决定预后的一个重要因素。

发病机制不同

尽管尚未有研究评估TTS-P和TTS-E病理生理机制的差异，但一些证据似乎表明，两者致病机制可能有部分重叠。

交感神经刺激增加是TTS-E发病机制的核心，尤其是在边缘系统功能失调的情况下，情绪压力会引起强烈的交感神经激活。儿茶酚胺外流引起心肌功能障碍的确切机制仍不完全清楚。内皮功能障碍在TTS患者中很常见，解释了微血管冠状动脉痉挛的倾向，这可能是TTS的致病机制。

在TTS-P患者中，除了前面提到的TTS-E的机制外，其他机制包括炎症和神经激素激活的协同作用，导致对心肌功能产生不利影响。

多项研究表明，TTS-P患者的炎症生物标记物水平高于TTS-E患者，系统性炎症激活可能会促进内皮功能障碍，引起血管舒缩障碍，并可能直接导致心肌损伤。此外，儿茶酚胺可能会促进急性炎症反应。

躯体应激和情绪应激的另一个区别在于，情绪诱因可能具有阶段性，随着情绪状态变化而消长，而躯体诱因可能会导致持续产生儿茶酚胺，在基础疾病没有恢复的情况下，这种状态不会有所改变。因此，与非躯体应激相比，躯体应激因素可能会引起儿茶酚胺持续激增，从而引起更大的心脏应激。

近期研究表明，女性TTS-P患病率低于TTS-E，说明雌激素相关因素在TTS-P中的作用可能没有那么重要，而遗传易感性在TTS-E中更重要。

临床启示

TTS是一种发生在不同群体中的疾病，诱发疾病的因素不同，患者的临床特征、预后和发病机制均有不同。

近期一些研究数据强调了躯体应激与患者预后的相关性，临床医生应及时识别和处理一些可能影响TTS-P预后的合并症。事实上，TTS-P患者死亡率增加可能是由于TTS本身及合并症共同导致的。

此外，应特别注意恶性肿瘤患者的管理，了解其潜在致病原因及TTS与恶性肿瘤的相关性，可能有助于改善临床结局。同时，认为恶性肿瘤是TTS的潜在诱因也是合理的。

TTS-E的预后通常是良性的，采用心理咨询管理压力、认知行为疗法、针对焦虑/抑郁的药物疗法，可能有助于降低复发风险。

总之，临床医生应意识到TTS-E和TTS-P治疗方法的不同，根据特定的应激因素来理解TTS的确切致病机制，有助于个体化治疗。

来源

Rocco A. Montone, Giampaolo Niccoli, Marco Giuseppe del Buono, et al. Emotional versus physical Takotsubo syndrome: Two faces of the same medal or two different syndromes? Progress in Cardiovascular Diseases (2020).