现病史

69岁女性患者，主诉咳嗽咳痰2月余。

患者2月余前出现发热，体温最高达39.8℃，1天后出现咳嗽咳黄痰。门诊查血常规、C 反应蛋白未见明显异常，胸部CT平扫提示两肺多发炎症及实变灶。给予头孢曲松联合左氧氟沙星抗感染治疗14天，复查胸部CT显示病灶较前无明显吸收。

既往高血压30年，个人史及家族史无特殊。

入院查体：T 37.7℃，BP 150/90mmHg，其余生命体征平稳。肺部听诊双肺呼吸音清晰，左下肺呼吸音偏低，可闻及少许湿啰音。

回顾病史，患者6年前曾行肺部CT检查，提示两肺多发斑片斑点影，左肺下叶有结节样灶，经门诊左氧氟沙星抗感染治疗后，6年内未再进行肺部CT复查。

入院时血气、血常规正常，血沉95mm/h，肝功能、电解质无明显异常，但血糖高达24mmol/L，糖化血红蛋白升高，类风湿因子偏高，降钙素原、IL-6正常，超敏C反应蛋白稍高，其余心肌酶、凝血、尿粪常规检查结果均为阴性。

入院诊断：肺部阴影（肺炎可能），血糖升高，高血压病3级（极高危）

初始治疗：①奥马环素经验性抗感染；②保持痰液引流通畅③调整血糖、血压。

鉴别诊断

患者出现咳嗽、咳黄痰症状，肺部CT显示双肺大片实变，血沉升高，这些表现支持肺炎的诊断。然而，其他感染指标未见明显升高，且门诊采用广谱抗生素进行足疗程治疗后效果欠佳，不支持普通肺炎的诊断。因此，需进一步开展鉴别诊断，考量肺部感染是否存在特殊病原体、是否有肺外感染累及肺部，以及是否为非感染性疾病，如肿瘤、自身免疫性疾病、机化性肺炎等。

进一步进行病原体相关检测，新冠、呼吸道九项、内毒素及试验、血培养结果均呈阴性，痰涂片未查见抗酸杆菌；痰培养出粘质沙雷菌，药敏结果表明头孢曲松、左氧氟沙星、四环素类药物均具有敏感性。多项肿瘤标志物升高，其中CA199显著升高。在细胞免疫方面，免疫球蛋白M略有增高，梅毒、HIV检测结果为阴性，乙肝呈小三阳状态，自身免疫性抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）为阴性。

心脏超声未见明显异常；腹部超声提示存在胆囊结石和胆固醇息肉，其余泌尿系统、腹部、甲状腺、浅表淋巴结未见明显异常。

气管镜检查提示声门、气管未见明显异常，左侧下叶支气管黏膜充血显著，左主支气管和其他叶段支气管黏膜光滑，管腔通畅，未见新生物；右侧正常。在磁导航引导下于左肺下叶背段病灶处进行活检刷检，抗酸杆菌染色呈阴性，未查见细菌。气管镜活检病理提示肺组织间质有大量淋巴细胞、浆细胞浸润。

鉴于患者CEA异常升高，邀请血液科进行会诊并补充检查，发现血尿蛋白电泳检测出异常M蛋白；骨髓活检未见明显异常，特殊染色刚果红和网状纤维染色呈阴性。血液科认为目前尚无多发性骨髓瘤和淋巴瘤的依据，暂考虑为意义未明的单克隆免疫球蛋白血症，建议持续随访。

M蛋白升高可分为肿瘤性疾病、有临床意义的单克隆免疫球蛋白血症（MGCS）、意义不明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。

患者M蛋白和肿瘤标志物升高，血液系统肿瘤肺部影像学可表现为肺实变等，但气管镜活检和骨髓活检均未发现肿瘤细胞，病理依据不足。

考虑MGCS，依据分类从器官沉积方面进行分析，轻链沉积疾病符合患者M蛋白升高且有肺部浸润的情况，但轻链沉积病常见影像学表现为多发囊性改变和多发肺结节，且血尿中单克隆免疫球蛋白多为κ型轻链，而该患者为λ型轻链，故暂不考虑。排除其他MGCS后，考虑M蛋白可能意义未明，肺部表现和M蛋白血症可能需用二元论进行解释。

患者经抗感染治疗后症状好转出院。出院诊断为肺部阴影、M蛋白血症，需开展进一步随访。

再次入院的鉴别

出院1个月后，患者进行门诊随访，胸部CT显示左肺渗出略有吸收，但大片实变影吸收不显著，左侧胸腔积液减少，肺内仍存在多发斑片。8月16日，患者再次入院。鉴于上次住院时肿瘤指标升高，尤其是CA199，需进一步排查胃肠道情况。

腹部增强CT提示左上腹外侧软组织增多，伴有局部乏血供灶，需警惕血液系统疾病或自身免疫性疾病。

再次邀请风湿免疫科会诊，腮腺MRI平扫显示双侧腮腺信号略增强；眼科检查未发现干眼症，存在白内障。风湿免疫科认为目前无自身免疫性疾病的依据，建议继续随访。

尝试从病理和影像层面再次分析，病理显示淋巴细胞呈现广泛浸润，但无异常淋巴细胞；影像学表现为结节影伴有大片实变影及明显支气管充气征。

（1）考虑机化性肺炎，影像学支持多灶性病变、双肺多叶受累，但病灶位置相对固定，无多变性，且病理未发现典型机化型肉芽组织，依据尚不充分。

（2）考虑淋巴瘤样肉芽肿病（LYG），这是由EB病毒感染驱动的B淋巴细胞增生性疾病，最常累及肺部，淋巴及骨髓受累较为罕见。其病理特征为肺实质内单个核细胞浸润、浸润血管壁伴微小血管壁坏死，EB病毒EBNA原位杂交呈阳性，肺部影像可表现为肺结节或肿块等。该患者的好发部位、病理初步印象及影像学特点均较为符合，且EB病毒抗体IgG明显升高，但M蛋白血症和肿瘤标志物升高无法得到合理解释，且缺少EB病毒RNA原位杂交结果。

明确诊断与治疗策略

由于鉴别诊断的疾病均缺乏病理依据，与患者沟通后进行CT定位下经皮肺穿刺。左肺下叶背段大片实变灶穿刺病理提示小B细胞淋巴瘤，免疫组化和基因重排结果符合黏膜相关淋巴组织结外边缘区的B细胞淋巴瘤（MALT）。EB病毒RNA原位杂交染色呈阴性，可排除 LYG。左肺下叶外基底段结节样病灶穿刺病理提示中低分化腺癌，EGFR基因突变Exon21（L858R）突变型。

MALT是来源于黏膜相关淋巴组织边缘带的低度恶性非霍奇金淋巴瘤，最常见于胃肠道，其次为肺和腮腺。肺MALT占淋巴瘤的比例约0.14%-1%，是肺原发淋巴瘤最常见的组织学类型，症状无特异性，病因和发病机制可能与幽门螺杆菌感染或免疫缺陷相关。影像学特征为单发或多发圆形或肺段样实变影，空气支气管征明显，少数有空洞，无钙化，病变与胸膜相连但少有胸腔积液。

鉴于患者肺部存在大片实变影，疾病分期存在困难，遂进行PET/CT全身评估。结果显示两肺多发实变灶、右肺上叶后段结节影、左肺上叶尖后段结节考虑为淋巴瘤，左肺下叶胸膜下实性结肺部结节影像学表现符合肺腺癌特征，双肾上缘右侧软组织影无法排除淋巴瘤浸润的可能性。

综合各项检查结果分析，患者诊断MALTⅣ期、左肺腺癌（原发性、周围型、IA3期） ，合并糖尿病、高血压以及乙肝小三阳。

血液科认为MALT属于惰性淋巴瘤，建议优先处理肺腺癌。胸外科鉴于患者MALT在肺内呈广泛分布，暂不建议采取外科干预措施，可考虑采用射频消融及靶向治疗。