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第一节：社区获得性肺炎|《美国全科医生实用诊疗手册》

2023-06-05作者：夏天资讯

原创

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第九章感染性疾病

第一节

社区获得性肺炎

一、社区获得性肺炎的诊断

1. 急性期症状(咳嗽+/-咳痰、呼吸困难、+/-发热、+/-胸痛)。

2. 体格检查：肺部啰音或干啰音+/-羊鸣音或触觉语颤。

3. 胸部X线片或胸腔CT扫描示肺部浸润。

4. 排除如下所述的医源性肺炎(HCAP)。

二、医源性肺炎的诊断

有下列情况之一即可诊断为医源性肺炎：

1. 过去90日内至少住院48小时。

2. 过去30日内有透析治疗。

3. 过去30日内有通过输液中心进行静脉化疗。

4. 过去30日内有家庭输液或伤口护理。

5. 长期居住在养老院或长期护理机构。

医源性肺炎经验性抗生素治疗需要覆盖抗甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和多重耐药革兰阴性杆菌(如假单胞菌)。

三、社区获得性肺炎严重程度评分系统

1.CURB65评分(以下每项得1分):

(1)C一意识混乱(急性认知障碍和定向障碍)。

(2)U一尿毒症[血尿素氮(BUN)≥20 mg/dl(1 mg/dl=0.357 mmol/L)]。

(3)R—呼吸频率≥30次/分。

(4)B—血压(收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg)。

(5)65(年龄≥65岁)。

CURB 65评分≥4分考虑收住院。

2.肺炎严重指数(或PORT预测法则):

PORT风险等级4～5级考虑收住院。

四、门诊治疗的推荐诊断方法

1.后前位或侧位胸部X线片：检查有无浸润/积液。

2.在室内进行氧饱和度测定。

3.全血细胞计数、电解质、肾功能+/-人类免疫缺陷病毒(HIV)检查(如果是15～65岁患者)。

4.在门诊治疗不必要做痰培养和血培养。

五、社区获得性肺炎门诊经验抗生素治疗

1. 门诊治疗(90日内没有用过抗生素治疗且无合并症^*):

(1)大环内酯类抗生素(阿奇霉素500 mg口服1次，随后250 mg口服每日1次，克拉霉素500 mg口服每日2次，或红霉素500 mg口服每日4次)。

(2)多西环素100 mg口服每日2次。

2. 门诊治疗(有合并症^*或最近90日内用过抗生素)药物选择顺序：

(1)新大环内酯类(阿奇霉素或克拉霉素)或多西环素和β-内酰胺类⁺。

(2)阿莫西林-克拉维酸2g口服每日2次(有吸入性危险的患者)^‡。

(3)口服氟喹诺酮类(左氧氟沙星750 mg每日1次，莫西沙星400 mg每日1次，或吉米沙星320 mg每日1次),尽可能限制使用。

3.门诊治疗疗程一般为5～7日。

六、社区获得性肺炎的辅助内容

1. 如果需要的话，给患者注射肺炎链球菌和流感疫苗。

2. 提供戒烟咨询。

3. 4～6周后行胸部X线片随访以确保肺部浸润完全消失。

^*合并症包括慢性肺病、充血性心力衰竭、缺血性心肌病、糖尿病、慢性肾衰竭、慢性肝病、免疫功能障碍、酒精中毒、无脾或癌症。

⁺阿莫西林1g每日3次，阿莫西林-克拉维酸缓释片2g每日2次，头孢泊肟400 mg每日2次，头孢呋辛500mg每日2次。

^‡意识丧失或癫痢发作，合并严重牙龈疾病或食管运动障碍。

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^*MRSA危险因素：静脉注射用药史、既往有MRSA群感染史、镰状细胞贫血、长期在护理院居住。

^¥庆大霉素1.5mg/kg静脉注射每12小时1次×2周(维持庆大霉素峰值3～4μg/ml)。

^¶脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌感染用药7日；肺炎链球菌感染用药10日；单核细胞增生李斯特菌感染用药21日。

^♯如果大肠埃希菌局部耐药性>20%不建议使用。

^§必须首先排除三级梅毒。

本文摘自《美国全科医生实用诊疗手册（原著第4版）》

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