壹生资讯-一文总结|查出颅内动脉粥样硬化性狭窄，如何抗血小板、降脂、降压和降糖治疗?

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一文总结|查出颅内动脉粥样硬化性狭窄，如何抗血小板、降脂、降压和降糖治疗?

2025-11-16作者：论坛报木易资讯

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作者：冷昕祎焦力群徐蔚海

颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）是导致缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的重要原因。

ICAS是指由动脉粥样硬化引起的颅内动脉管腔狭窄，其狭窄程度在50%～99%之间。通常，将狭窄率在50%～69%的病变定义为中度狭窄，而70%～99%的病变则被归类为重度狭窄。

其中，根据是否导致受累动脉供血区发生缺血性卒中或相关短暂性脑缺血发作，将ICAS分为症状性ICAS（sICAS）和无症状性ICAS（asICAS）。

颅内动脉粥样硬化性狭窄的药物治疗

药物治疗在颅内动脉粥样硬化性狭窄患者卒中一级和二级预防中发挥着至关重要的作用，主要包括抗血小板治疗和控制血管危险因素。《颅内动脉粥样硬化性狭窄诊治指南（2025版）》系统梳理了无症状性ICAS和症状性ICAS患者在抗血小板、降脂、降压和降糖等多方面药物干预的相关证据，突出强调了药物干预对于预防卒中发生与复发、降低心血管事件风险以及改善患者预后的重要性。

抗血小板治疗

（1）无症状性ICAS患者

目前缺乏针对社区无症状性ICAS人群抗栓治疗的研究。对于仅有单一或多重血管危险因素的人群，多项研究显示阿司匹林对卒中一级预防的作用均为阴性。ARRIVE和JPPP等大型RCT提示阿司匹林不能显著降低卒中风险。

（2）症状性ICAS患者

单药抗血小板：WASID研究显示，阿司匹林和华法林对症状性ICAS患者整体卒中和死亡风险无显著差异，但华法林的出血和死亡风险更高。

阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板：SAMMPRIS和VISSIT等研究表明，对于重度症状性ICAS患者，采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d后改为单用阿司匹林的方案，1年内血管事件的发生率明显低于WASID研究中单用阿司匹林的患者。此外，CLAIR研究提示短期阿司匹林联合氯吡格雷能够减少微栓子的数量，CHANCE研究的亚组分析亦提示短期阿司匹林联合氯吡格雷能够降低卒中风险。

替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板：THALES研究的ICAS亚组分析显示，替格瑞洛联合阿司匹林较阿司匹林单药抗血小板可显著降低30 d内的卒中或死亡发生率。CHANCE-2研究的症状性ICAS亚组分析显示，在部分基因型患者中，替格瑞洛联合阿司匹林可能优于氯吡格雷联合阿司匹林，但差异无统计学意义。

西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷双联抗血小板：部分研究显示西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷可降低卒中复发和血管事件风险，但也有研究未见显著差异。

降脂治疗

（1）无症状性ICAS患者：目前尚缺乏针对无症状性ICAS患者降脂治疗的高质量证据。部分研究提示，强化他汀治疗可能减轻无症状性ICAS的狭窄程度；关于卒中一级预防的两项荟萃分析显示，他汀类药物则可显著降低首次卒中风险。

（2）症状性ICAS患者：SPARCL研究证实高强度他汀治疗可显著降低大动脉粥样硬化性卒中患者的卒中复发风险。在心脑血管事件二级预防相关的RCT中，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）联合他汀可进一步降低低密度脂蛋白（LDL）和血管事件风险。基于TST、SAMMPRIS及SPARCL研究结果，将缺血性卒中及症状性ICAS患者的LDL水平控制在<1.8 mmol/L具有显著益处。

降压治疗

（1）无症状性ICAS患者：目前缺乏针对社区无症状性ICAS人群降压治疗目标的研究。荟萃分析显示，强化降压（收缩压<130 mmHg）与更高目标相比可降低卒中风险，但相关研究并不是在无症状性ICAS的人群中进行的，结果需要谨慎解读。

（2）症状性ICAS患者：关于症状性ICAS患者卒中二级预防的降压目标值主要来自RCT及队列研究的事后分析。目前大部分证据支持将血压降至<140/90 mmHg；但部分小型研究提示，存在血流动力学障碍的患者接受强化降压治疗可能带来风险。

降糖治疗

糖尿病及血糖异常是ICAS的危险因素，但目前尚缺乏关于控制血糖以预防ICAS患者卒中发生、复发的研究。糖尿病相关指南建议将糖尿病患者的HbA_1c控制在7%以下，应可适用于伴有糖尿病的无症状性ICAS或症状性ICAS患者。

药物治疗相关推荐意见一览

对于无症状性ICAS患者，目前尚无明确证据支持将阿司匹林用于首次卒中的预防中。（3级推荐，B-R级别证据）
对于重度狭窄症状性ICAS（70%~99%）患者，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21~90 d，此后阿司匹林或氯吡格雷单药可作为长期二级预防用药。（1级推荐，B-NR级证据）
对于存在中度狭窄ICAS（50%~69%）的轻型缺血性卒中或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，发病72 h内给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d，后改为氯吡格雷单药治疗是合理的。（2a级推荐，B-NR级证据）
西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷用于治疗症状性ICAS可能是合理的。（2b级推荐，B-R级证据）
对于无症状性ICAS患者，建议参照心血管疾病一级预防的降脂治疗，接受他汀治疗以降低首次卒中的风险。（1级推荐，A级证据）
对于症状性ICAS患者，推荐至少将LDL水平控制在1.8 mmol/L及以下且将LDL水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险。（2a级推荐，B-R级证据）
推荐给予高强度他汀治疗，需要时可联合依折麦布。在最大耐受他汀类药物和依折麦布治疗后需重新评估血脂水平和安全问题，如未达到LDL目标，推荐加用PCSK9抑制剂治疗。（2a级推荐，B-NR级证据）
对于无症状性ICAS患者，通过生活方式干预联合降压治疗将目标血压达到<130/80 mmHg，这对于预防卒中可能是合理的。（2b级推荐，B-NR级证据）
对于症状性ICAS患者，长期的血压目标为<140/90 mmHg，可减少复发性卒中和血管事件的风险。（1级推荐，B-NR级证据）
伴有糖尿病的无症状性ICAS或症状性ICAS患者，推荐血糖控制靶目标为HbA1c<7%。（1级推荐，B-R级证据）

转自中国医学论坛报今日神经

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