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临床常用的药物包括青霉素类、头孢菌素类及其与酶抑制剂复合制剂以及碳青霉烯类,属于时间依赖性抗菌药物,T>MIC%与临床疗效密切相关,此类药物需日剂量分3~4次给药,可以延长药物暴露时间,加强杀菌作用,提高临床疗效。
抗PA青霉素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 包括哌拉西林、美洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等,其中最具代表性的药物是哌拉西林/他唑巴坦,具有较强的抗PA活性,是治疗PA感染的基础用药之一,常用剂量为4.5 g,1次/6~8 h,静脉滴注。主要不良反应为过敏反应、肠道菌群失调。
抗PA头孢菌素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 包括头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦,以及近年来新上市的头孢他啶/阿维巴坦、头孢洛扎/他唑巴坦、头孢地尔。
常用剂量为(均为静脉滴注):头孢他啶,2 g,1次/8 h;头孢哌酮,2 g,1次/8 h;头孢哌酮/舒巴坦,3 g(2∶1剂型),1次/6~8 h;头孢吡肟,2 g,1次/8~12 h;头孢他啶/阿维巴坦,2.5 g,1次/8 h;头孢洛扎/他唑巴坦,3 g,1次/8 h;头孢地尔,2 g,1次/8 h。
此类药物主要不良反应为过敏反应、肠道菌群失调、肝酶升高等。
抗PA碳青霉烯类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 包括美罗培南、亚胺培南、帕尼培南和比阿培南,及近年来新上市的亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦、美罗培南/法硼巴坦,后两者已被批准用于医院获得性肺炎(HAP)/呼吸机相关性肺炎(VAP)、复杂尿路感染和复杂性腹腔内感染。
常用剂量为(均为静脉滴注):亚胺培南,0.5 g,1次/6 h;或1 g,1次/6~8 h;美罗培南,1 g,1次/6~8 h,对DTR-PA感染可用至2 g,1次/8 h,输注时间>3 h;比阿培南,0.3~0.6 g,1次/6~8 h;亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦,1.25 g,1次/6 h;美罗培南/法硼巴坦,4 g,1次/8 h。此类药物主要不良反应为肠道菌群失调。
单环β-内酰胺类 氨曲南一般不单独用于PA下呼吸道感染,应与其他抗PA有效药物的联合应用。多用于对青霉素类及头孢菌素类过敏者以及产金属酶PA感染者。常用剂量为2 g,1次/6~8 h,静脉滴注。常见不良反应为静脉炎、皮疹、胃肠道反应。
主要有环丙沙星、左氧氟沙星和西他沙星,属于浓度依赖性抗菌药物,AUC/MIC与临床有效率相关性最高。日剂量单次给药可提高临床疗效,但其毒性亦具有浓度依赖性。
左氧氟沙星因半衰期较长,推荐日剂量单次给药,对于细菌负荷升高或者MIC较高的菌株,可增大日剂量并一日两次给药,常用方案为0.5~0.75 g,1次/d,静脉滴注;重症感染可用至0.5 g,1次/12 h,静脉滴注。环丙沙星由于半衰期较短,同时日剂量单次给药会明显增加不良反应,故采用日剂量分2~3次给药,常用方案为0.4 g,1次/8~12 h,静脉滴注。西他沙星推荐100 mg,1次/d,中重度复杂感染可增加至100 mg,1次/12 h,口服。
此类药物常见不良反应为胃肠道反应、神经系统反应、肝酶增高等。
常用的有阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素,应用于临床的还有异帕米星、奈替米星、依替米星,其中以阿米卡星的活性最强。属于浓度依赖性抗菌药物,Cmax/MIC与细菌清除率和临床有效率密切相关,同时肾小管上皮细胞与耳蜗毛细胞对较高浓度的氨基糖苷类摄取有“饱和”现象,因此,日剂量单次给药可在保证疗效的同时,减少耳、肾毒性,并且有助于遏制细菌耐药性,通常推荐的静脉应用剂量阿米卡星为15 mg/kg,1次/d;妥布霉素和庆大霉素为5.1 mg/kg(病情危重时7 mg/kg),1次/d。
此类药物静脉应用时肺泡上皮衬液药物浓度较低,因此一般不作为肺炎的单药治疗。治疗MDR-PA肺部感染时,在全身用药的基础上联合雾化吸入氨基糖苷类药物有助于提高疗效。
此类药物常见不良反应为肾毒性与耳毒性。
包括硫酸多黏菌素B、多黏菌素E甲磺酸钠、硫酸多黏菌素E,主要应用于XDR-PA、PDR-PA感染。由于肺内药物浓度较低以及异质性耐药等问题,即便多黏菌素类对PA敏感(MIC≤2 mg/L)其临床疗效也有限,使用时应联合一个或多个其他有抗PA活性的抗菌药物。多黏菌素类虽然表现出浓度依赖性的抗菌活性,但从药效学角度,8~12 h给药1次最为理想。使用时需要给予负荷剂量,并根据肾功能给予最大剂量治疗。
推荐剂量:硫酸多黏菌素B,负荷剂量2.0~2.5 mg/kg(相当于2.0万~2.5万U/kg),维持剂量1.25~1.50 mg/kg(相当于1.25万~1.50万U/kg),1次/12 h;多黏菌素E甲磺酸钠,负荷剂量300 mg CBA(约900万U),12~24 h后给予第1次维持剂量150~180 mg(约450万~545万U),1次/12 h;硫酸多黏菌素E,100万~150万U/d,分2~3次给药。
此类药物常见不良反应为肾毒性和神经系统反应。对于下呼吸道感染,全身给药可能疗效欠佳,应联合雾化吸入给药。
对包括PA在内的多种致病菌均有较弱的抗菌活性,治疗下呼吸道感染一般与其他抗菌药物联合应用。属于时间依赖性抗菌药物,日剂量分次给药可发挥更佳疗效,常用剂量为300 mg·kg-1·d-1,分2~3次静脉滴注。常见不良反应为轻度胃肠道反应,偶有伪膜性肠炎。
节选自《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022年版)》
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