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转移？感染？肿瘤骨转移诊断需审慎！| 临床实用

2025-06-12作者：CMT琳资讯

非原创

转移？感染？

肿瘤骨转移诊断

需审慎！

肝细胞癌易发生肝内、外转移，骨骼是肝外转移第三常见部位，仅次于肺和淋巴结，但骨转移早期诊断率较低，预后差，是肝癌治疗的难点之一。若不及时处理，患者的生存预期大大缩短，还可能会出现SRE，叫作骨相关事件（Skeletal Related event），主要包括4种：骨痛、骨折、脊髓压迫、高钙血症，属于病情相对严重的征象，需要积极干预和处理。但是诊断骨转移时要小心谨慎，假如直接把骨扫描的浓聚灶或CT、PET-CT看见骨质破坏当成骨转移，很容易出错，一旦骨的良性病变被误诊为骨转移，将给患者带来身心和经济上的多重伤害。

2025年4月复旦大学附属中山医院收治了一位72岁男性患者，2025年2月该患者因乏力、腹胀、少尿在当地医院行上腹部增强MRI发现肝内多发占位、肝硬化、脾大、脾脏含铁血黄素沉积、食管胃底静脉曲张、门静脉栓子形成、肠系膜增厚伴多发小淋巴结、腹水。查肿瘤指标：AFP 2.40 ng/ml，甲胎蛋白异质体<5.0%，异常凝血酶原 663.7 ng/ml。进一步就诊我院，临床诊断肝细胞癌(CNLC: IIB期 PS:1分)。2025-2-10行TACE治疗：腹腔干造影示肝右叶直径约5 cm肿瘤染色灶,其旁可见子灶；予微导管超选至肝右动脉肿瘤供血分支，予THP20 mg+碘油7 ml制成混悬液栓塞，见病灶内碘油沉积好。2025-04-01随访上腹部增强MRI：肝MT（HCC机会大）；肝硬化伴脾大、腹水、门静脉高压；脾含铁血黄素沉积；右肾囊肿。

住院中患者无明显诱因反复发作双侧胸痛，遂行全身骨平面显像结合局部SPECT/CT显像：第3、4胸椎及邻近双侧第4后肋可疑感染性病变（结核？），转移瘤不除外，请结合临床。

脊柱感染(spinal infections)是指特定病原微生物引起的椎体、椎间盘及椎体周围软组织的感染。脊柱感染各年龄段均可发病，尤其好发于50~60岁成年男性；免疫抑制人群，包括吸烟、饮酒、静脉吸毒、恶性肿瘤、系统性炎症、感染等是脊柱感染最常见的高危患病因素。脊柱化脓性感染最常见于腰椎，其次是胸椎、颈椎及骶椎，而成人脊柱结核性感染最常见于腰椎，其次为胸椎。其临床特征因感染累及部位、受累节段数、病原体不同以及病程长短而表现不同，且缺乏特异性。

该患者有吸烟史，起病以来无反复咳痰、咯血、低热、盗汗等表现，完善相关检查：白细胞计数 7.33X10⁹/L；中性粒细胞数 6.3X10⁹/L；淋巴细胞数 0.4X10^9/L；中性粒细胞百分比 86.2%；C反应蛋白8.6 mg/L，降钙素原 0.2 ng/mL；T-spot：阴性。

进一步完善胸椎影像学检查：

胸椎MRI：胸椎退变，T3-4骨质破坏伴椎管、胸髓受侵，建议穿刺活检。

胸椎三维重建：第3、4胸椎及邻近双侧第4后肋可疑感染性病变（结核？），转移瘤不除外，请结合临床；胸椎退变。

与患者和家属患者充分沟通，行经皮CT引导下T4椎体病灶穿刺活检，组织分送病理和微生物学检查：

胸椎组织XPERT结核分枝杆菌DNA:阴性，涂片-找细菌:阴性涂片-找真菌:阴性。

胸椎穿刺活检病理：镜下见骨小梁及显著增生的胶原纤维组织，其间见淋巴细胞，浆细胞细胞浸润、组织细胞反应，部分区小血管增生，未见到肉芽肿结节，特殊染色未查见明确阳性菌，考虑炎症性病变。

同时随访胸部CT：两肺散在斑片结节灶，较25-02-07片部分吸收，继续随访；两肺轻度气肿；食道静脉曲张可能，随访。（对比2025-02胸部CT：两肺多发病变，炎性？短期随访；两肺气肿，纵隔淋巴结增大；食道静脉曲张可能）。

2025-02即予莫西沙星抗感染治疗。

结合呼吸科、感染科会诊意见予继续口服莫西沙星抗感染治疗，随访胸椎影像学检查。

骨科会诊意见：佩戴颈托，避免剧烈活动导致脊髓损伤。

为鉴别心血管疾病所致胸痛，完善心电图示 ST段改变(ST段在Ⅱ Ⅲ aVF V3 V4 V5 V6 导联呈水平型压低0.5mm) T波改变(T波在V4 V5 V6 导联低直立），查心肌损伤标记物：cTnT 0.077 ng/mL，CK-MB 4.1 ng/mL。进一步冠脉CT：冠脉多发斑块，左前降支近端开口中度狭窄，余管腔多处轻度狭窄，请结合临床；左前降支近中段浅表型心肌桥。心内科协诊建议：可考虑冠脉造影术；无禁忌，评估出血风险后可考虑氯吡格雷50 mg qd抗栓治疗；可考虑PCSK9抑制剂及依折麦布等降脂治疗。

在多学科协诊保驾护航下，2025-04-18患者行第2次TACE治疗，造影示肝右叶直径6-7cm肿瘤染色灶,部分病灶内有陈旧碘油沉积，另见两枚直径0.5-1cm肿瘤染色灶；予微导管超选至肝右动脉肿瘤供血分支，予碘油6ml制成混悬液栓塞，见病灶内碘油沉积好，再予明胶颗粒（150-350um）少许加强栓塞；再予泰尔茂微导管配合PT2导丝超选支肝左动脉左内支开口，予碘油3ml栓塞，见病灶内碘油沉积。

总结：肿瘤骨转移诊断中各种手段均存在一定的局限性

X片存在整体观，缺乏细节；

CT可能无法显示脊髓被肿瘤组织侵犯；

MRI过度敏感，假阳性较高；

ECT、PET-CT假阳性亦较高；

血液肿瘤标记物阴性不代表没有骨转移；

碱性磷酸酶增高可能是生理性，并非一定是骨转移，而不增高亦可能存在骨转移；

临床表现可以多样化，关节疼痛也可能是药物性的原因而非骨转移；

部分骨“转移”病灶可能与原发病灶是两种来源，病理学穿刺或活检在一定的临床情况下仍是需要的……

实际诊断中应充分理解每种诊断手段的原理和特点，综合灵活判断，大胆怀疑，小心求证：大多数多发性骨转移影像学还是可以诊断的，对于单发骨病灶，同时有肿瘤史，诊断最好有病理学依据；对于脊柱感染的治疗仍存在争议,包括抗生素的使用时间以及手术指征和方法等，治疗中的核心是对病原微生物的鉴别，宗旨在于消除感染、重建和维持脊柱结构和功能以及缓解症状。

来源：复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科

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