壹生资讯-照亮生命之路：一例肝癌骨转移瘤病理性骨折患者围手术期管理

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照亮生命之路：一例肝癌骨转移瘤病理性骨折患者围手术期管理

2025-12-25作者：壹生麻醉学院病例

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现病史

34岁女性患者。因肝癌术后并综合治疗两年余，右髋部疼痛伴活动障碍1月余就诊。两年前诊断为肝右叶恶性肿瘤，虽经积极手术、放疗、化疗，仍发生肝、胃、腰椎等多处转移，1月前发现右股骨上段病理性骨折，疼痛明显，活动受限。患者辗转上海、北京等地求手术治疗未果，后至我院。

辅助检查

术前访视发现，因肿瘤活跃及长期抗肿瘤治疗，患者较为虚弱。血常规提示中度贫血，其他生化检查显示炎症状态、肝功能受损、高凝状态及心动过速。影像学检查明确肝脏原位转移、腰椎及肺部等多发转移。

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诊断

右侧股骨颈病理性骨折、肝癌术后复发多发转移及病毒性肝炎乙型

术前评估

卡氏评分显示原发性肝癌为快速生长性多发布散转移，评分7分以上，1年生存率仅6%。患者基础情况复杂，长期反复放化疗致基础情况差、肝功能不全，存在多发转移，有癌栓脱落、病理性骨折及深静脉血栓风险。拟行的肿瘤瘤段切除和肿瘤关节置换手术创面大、疼痛明显、预计出血量多，术中有骨水泥植入综合征风险，术后患者有活动和功能需求。

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手术决策考量

面对该患者，手术与否成为首要难题。病理性骨折带来严重疼痛、功能障碍，长期卧床增加感染风险，严重影响患者生活质量和生存期。然而，手术虽风险大，但术后可改善症状，满足患者心理需求，鼓励其以积极心态接受抗肿瘤治疗。患者和家属积极治疗的决心，促使多学科协作（MDT）成为保障手术安全有效的关键。

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多学科协作与麻醉策略

团队组建围手术期MDT，邀请相关科室进行综合评估。内科评估认为患者心肺功能可耐受手术及麻醉，但需警惕癌栓脱落风险，建议做好营养优化；相关外科认为合并的肝内转移及脊柱转移暂无手术条件和指征。

基于MDT意见，制定麻醉策略如下：术前主导MDT讨论，评估营养优化效果，协同骨科做好感染和血栓预防；术中选择全麻联合区域组织麻醉，全程做好循环、体温、液体监测，密切观察重要脏器栓塞情况；术后做到快速苏醒拔管，采用多模式镇痛，助力术后功能锻炼，实现早期康复。

具体操作上，患者入室后开放静脉通路，进行连续血压、体温、麻醉深度监测，在小剂量镇静镇痛前提下行高位髂筋膜阻滞术。该技术可有效阻滞股神经、髋关节支、股外侧皮神经，容量足够时还可阻滞闭孔神经，操作简单、效果确切，是髋关节置换常用神经阻滞方法，既能减少术中全麻药物用量，利于术中循环平稳和术后快速苏醒，又可辅助术后镇痛。考虑患者基础情况差、肝功能受损，麻醉诱导和维持尽可能采用超短效、对循环肝肾功能影响小的药物。

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麻醉过程与术后情况

手术顺利完成右侧股骨肿瘤瘤段切除及肿瘤髋关节置换术，历时2小时。切口从大转子延伸到股骨中下段，截取瘤段20cm，病理回报为转移性中低分化肝癌，侵犯横纹肌及骨组织，脉管内可见癌栓。术中显露及分离瘤体时出血约800ml，通过有效止血、补液及补充血制品，维持了患者循环平稳、供氧充足和内环境稳定。缝皮时停止麻醉药物泵注，术后即刻睁眼，术后1分钟恢复自主呼吸和定向力，术后5分钟快速拔出喉罩。术后给予个性化止痛方案，将镇痛效果最大化，不良反应降至最低。患者术前VAS评分高达8-10分，术后3天未禁食，无并发症。术后7天出院，随访至术后15个月，患者可拄双拐行走，生活自理。

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