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34岁女性患者。因肝癌术后并综合治疗两年余，右髋部疼痛伴活动障碍1月余就诊。两年前诊断为肝右叶恶性肿瘤，虽经积极手术、放疗、化疗，仍发生肝、胃、腰椎等多处转移，1月前发现右股骨上段病理性骨折，疼痛明显，活动受限。患者辗转上海、北京等地求手术治疗未果，后至我院。
术前访视发现，因肿瘤活跃及长期抗肿瘤治疗，患者较为虚弱。血常规提示中度贫血，其他生化检查显示炎症状态、肝功能受损、高凝状态及心动过速。影像学检查明确肝脏原位转移、腰椎及肺部等多发转移。
右侧股骨颈病理性骨折、肝癌术后复发多发转移及病毒性肝炎乙型
卡氏评分显示原发性肝癌为快速生长性多发布散转移，评分7分以上，1年生存率仅6%。患者基础情况复杂，长期反复放化疗致基础情况差、肝功能不全，存在多发转移，有癌栓脱落、病理性骨折及深静脉血栓风险。拟行的肿瘤瘤段切除和肿瘤关节置换手术创面大、疼痛明显、预计出血量多，术中有骨水泥植入综合征风险，术后患者有活动和功能需求。
面对该患者，手术与否成为首要难题。病理性骨折带来严重疼痛、功能障碍，长期卧床增加感染风险，严重影响患者生活质量和生存期。然而，手术虽风险大，但术后可改善症状，满足患者心理需求，鼓励其以积极心态接受抗肿瘤治疗。患者和家属积极治疗的决心，促使多学科协作（MDT）成为保障手术安全有效的关键。
团队组建围手术期MDT，邀请相关科室进行综合评估。内科评估认为患者心肺功能可耐受手术及麻醉，但需警惕癌栓脱落风险，建议做好营养优化；相关外科认为合并的肝内转移及脊柱转移暂无手术条件和指征。
基于MDT意见，制定麻醉策略如下：术前主导MDT讨论，评估营养优化效果，协同骨科做好感染和血栓预防；术中选择全麻联合区域组织麻醉，全程做好循环、体温、液体监测，密切观察重要脏器栓塞情况；术后做到快速苏醒拔管，采用多模式镇痛，助力术后功能锻炼，实现早期康复。
具体操作上，患者入室后开放静脉通路，进行连续血压、体温、麻醉深度监测，在小剂量镇静镇痛前提下行高位髂筋膜阻滞术。该技术可有效阻滞股神经、髋关节支、股外侧皮神经，容量足够时还可阻滞闭孔神经，操作简单、效果确切，是髋关节置换常用神经阻滞方法，既能减少术中全麻药物用量，利于术中循环平稳和术后快速苏醒，又可辅助术后镇痛。考虑患者基础情况差、肝功能受损，麻醉诱导和维持尽可能采用超短效、对循环肝肾功能影响小的药物。
手术顺利完成右侧股骨肿瘤瘤段切除及肿瘤髋关节置换术，历时2小时。切口从大转子延伸到股骨中下段，截取瘤段20cm，病理回报为转移性中低分化肝癌，侵犯横纹肌及骨组织，脉管内可见癌栓。术中显露及分离瘤体时出血约800ml，通过有效止血、补液及补充血制品，维持了患者循环平稳、供氧充足和内环境稳定。缝皮时停止麻醉药物泵注，术后即刻睁眼，术后1分钟恢复自主呼吸和定向力，术后5分钟快速拔出喉罩。术后给予个性化止痛方案，将镇痛效果最大化，不良反应降至最低。患者术前VAS评分高达8-10分，术后3天未禁食，无并发症。术后7天出院，随访至术后15个月，患者可拄双拐行走，生活自理。
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专家点评
针对这一例肝癌晚期伴全身多发转移及股骨病理性骨折的病例，其手术与麻醉的难点不仅在于技术层面，更在于其中所体现出的人文关怀。这正是患者辗转多家大型骨科医院后最终选择我院的重要原因，也反映了目前大型医院中可能较为缺乏的一种诊疗态度。通过骨科、麻醉科及相关内科的多学科团队协作，患者术后恢复良好，术后一年零两个月仍可拄双拐下地并生活自理。
此类终末期肿瘤患者的手术意义常受到患者家属甚至部分医务人员的质疑。本例患者术前卡氏评分低，1年生存率不足6%，但经过积极手术治疗，不仅显著提升了术后生活质量，也增强了患者抗击肿瘤的信心。这说明晚期肿瘤并非手术的绝对禁忌证，关键在于通过多学科团队的综合评估，权衡手术风险与获益，选择适宜的患者在合适的时机实施适宜的手术，并以专业的MDT团队全程保驾护航。
若经评估确需手术，作为麻醉科医生必须系统规划围术期管理策略。此类患者常伴营养不良、精神焦虑、凝血功能障碍及多脏器功能不全。因此，我们应在术前开展多学科讨论、心理疏导与营养优化，并统筹抗感染与抗血栓管理；术中采用全身麻醉联合喉罩及区域阻滞的技术路线，在确保安全的同时尽可能使用瑞马唑仑、瑞芬太尼等短效药物，减少麻醉用药总量，保护脏器功能，促进术后快速苏醒，并为术后镇痛奠定基础；术后则强调早期拔管、快速恢复，并实施多模式镇痛以促进功能康复。