ARDS液体治疗的评估和监测

对于ARDS液体治疗，临床医生和研究者们一直都在摸索合适的评估方法，最近发表的一篇综述总结了既往证据级别比较高的几项临床研究。其中一项RCT研究显示，血管外肺水（EVLW）和肺动脉楔压（PCWP）在监测限制性液体治疗方面无统计学差异，但用EVLW监测的患者呼吸机的使用时间明显缩短。另外两篇文献均评价了CVP和PCWP在评估限制性液体治疗中的作用，结论是二者无统计学差异。所以，迄今为止，尚未摸索出理想的方法来连续监测ARDS患者液体复苏的反应性。大多数医生仍遵循为脓毒症设计的共识和指南来进行补液及相应的评估。对于脓毒症液体治疗的评估包括对大循环、微循环以及大循环和微循环一致性的评估等，另外还要注意评估液体的反应性。对于液体反应性的监测，需要关注几个问题：①充分补液之后是否增加了心输出量；②补液后心输出量增加了，但是否同时增加了氧供；③在心输出量和供氧均增加的前提下，组织是否可以充分利用这些氧，即复苏的终极目标是优化氧气输送和组织灌注。另外，需要更多关注ARDS患者右心功能的评估，因为ARDS患者容易出现右心问题，对右心功能的判断有助于我们对液体反应性进行准确评估。右心功能评估有很多方法，其中最简单、易得且床旁即可操作的就是重症床旁超声心动图，它可以识别潜在的右心功能衰竭。若想获得更多关于右心和肺循环的数据，仍然建议行有创血流动力学监测，如肺动脉导管（PAC）、经肺热稀释（TPTD）、脉搏指示连续心排量监测（PICCO）等，我们可以用PICCO监测EVLW来评价输液的风险。对于需要补液的ARDS患者，最难确定的是器官灌注和肺水肿之间的平衡点，EVLW和肺血管通透性指数均可提示ARDS患者肺内积液风险，二者都是死亡率的独立预测因子。当严重低氧血症ARDS患者的EVLW和肺血管通透性指数非常高时，提示输液的风险可能会超过潜在的获益，此时尽管评估有液体反应性，也可以考虑给予血管加压支持，而非液体治疗。

那么为什么对于血流动力学稳定而进行限液的患者，死亡率未得到改善呢？这可能与ARDS有多种不同分型，且不同类型对于液体治疗的反应性不同有关。其中已被多项研究证实的炎症因子分型，就是将ARDS患者分为高炎症型和低炎症型。这些研究所用到的炎症因子类型大同小异，其中于2017年发表的与液体治疗相关联的一项在FACTT中登记的亚组分析试验结果显示，根据白介素-8、碳酸氢盐和肿瘤坏死因子受体1将ARDS分为高炎症型和低炎症型，对于高炎症型ARDS患者采用保守液体管理策略时，死亡率较低，而对于低炎症型ARDS患者采用保守液体管理策略时，死亡率反而增加。一项利用其他生物标志物（如BNP或是醛固酮水平）来分型的研究结果显示，保守液体治疗策略会增加低醛固酮水平ARDS患者的死亡率，而BNP水平并不能预测疾病预后。另一项来源于FATCC的研究还通过患者不同的种族进行ARDS分类，结论是保守的液体治疗策略会提高黑人ARDS患者的死亡率。

液体治疗中的液体成分问题

ARDS患者输入不同的液体成分会带来不同预后吗？迄今为止，学术界仍未对治疗ARDS时输注何种液体成分达成共识。ALBIOS研究纳入了1818例危重患者，并将其随机分为两组，使用两种不同的液体进行复苏：20%白蛋白+晶体或仅使用晶体，结果显示：两组患者28 d总死亡率并无统计学差异。目前尚无正在开展的专门针对ARDS补液成分的临床试验，但有基础研究表明，在急性肺损伤动物模型中输入高张白蛋白，有利于肺功能的改善。一项小样本的RCT研究评价了持续单独输注呋塞米和白蛋白联合呋塞米治疗ARDS的效果，结论是在血压维持、体重下降、氧合改善及呼吸机使用时间方面，白蛋白联合呋塞米组均优于单用呋塞米组。这篇研究的结论从侧面提示我们，ARDS患者应用白蛋白未出现临床结局恶化的影响。

对于ARDS的液体治疗，我们还应关注能够减少患者液体需求的相关手段，包括血流动力学导向的肺保护，即联合合理的机械通气来保护肺循环，同时可通过俯卧位通气缓解肺动脉高压，减轻液体向肺内的渗出。还可以通过合理使用血管活性药物减少液体依赖。通过合理镇痛、镇静、肌松、控制体温等减轻氧耗，为液体治疗留出更大空间。通过调控炎症反应而改善组织灌注等。

综上所述，ARDS的特征决定其治疗原则之一是限制性液体治疗；由于ARDS常伴有休克，应在恢复器官充分灌注的同时避免肺组织水肿，而右心导向的血流动力学监测则是必须关注的问题；另外，应加强对ARDS分型的重视和开展进一步的研究；液体成分方面，动物实验表明高张白蛋白可能有利于肺功能的保护；需注意联合其他手段来减少机体对液体的需求。