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范军教授：阿司匹林在冠心病二级预防中仍具有不可撼动的“基石”地位

2020-02-16作者：王国平主编账号经验

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冠心病的二级预防是指对已经发生冠心病的患者采取防治措施，严格控制危险因素，目的是改善症状，降低病死、病残率，同时防止冠心病复发。抗血小板药物的应用是冠心病二级预防中非常重要的一环。随着新型抗血小板药物地不断问世，临床选择也逐渐多样化。那么，阿司匹林是否还能在冠心病的二级预防中依然保持不可撼动的“基石”地位，是临床普遍关心的问题。近日，本报采访北京积水潭医院范军教授，就阿司匹林在冠心病二级预防中的作用和地位分享观点。

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不同患者，应个体化治疗

针对阿司匹林的应用，国内外指南并无太大的差别。但针对不同患者，冠心病二级预防的抗血小板策略有所不同。

对于稳定性冠状动脉疾病（SCAD）患者，国内外指南均推荐首选阿司匹林单药治疗。对阿司匹林不耐受，或伴有其他禁忌证的患者，可换成其他抗血小板的药物治疗，如P2Y12受体抑制剂，使用时间上指南推荐的是终生用药。对于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征和急性ST段抬高型心肌梗死的患者，国内外指南目前均推荐首先给予300 mg的阿司匹林负荷剂量，再给予氯比格雷300～600 mg，或替格瑞洛180 mg治疗；对于需要经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，最好在手术2小时前口服负荷剂量的阿司匹林，PCI术后，再维持阿司匹林75～100 mg每日一次联合氯比格雷75 mg 每日一次，进行双联抗血小板治疗；或是阿司匹林75～100 mg每日一次联合替格瑞洛90 mg每日两次的双联抗血小板治疗。双抗治疗1年后可再改为阿司匹林的单药治疗。阿司匹林不耐受者，可换用氯比格雷单药治疗。

阿司匹林是传统药更是“经典药”

目前市场上新型抗血小板药频出，国内主要以氯吡格雷和替格瑞洛为主。新型抗血小板药物与传统抗血小板药物相比，在减少副作用方面具有优势。但是目前的各项研究尚无法提供强有力的证据证明新型抗血小板药物较阿司匹林具有绝对压倒性优势。例如，2018年二级预防的GLOBAL LEADERS研究，对阿司匹林的地位发起了挑战。GLOBAL LEADERS研究是一项多中心、跨国、开放标签、优效性的随机对照临床试验，旨在探讨与标准抗血小板治疗方案相比，PCI术后替格瑞洛与阿司匹林合用一个月，其后替格瑞洛单药长期治疗的方案是否能改善冠心病支架置入术后患者的长期预后。但从研究结果来看，新的治疗方案并未得到预期的优效性结论。另一方面，从药物经济学来看，阿司匹林更具优势。因此，就当前的证据而言，阿司匹林作为“百年老药”，在冠心病的二级预防中仍具有不可撼动的“基石”地位。

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