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胆系微结石定义为直径为3mm或更小的结石，常规影像学检查难以发现，被认为是20%~30% IRAP的潜在病因。在长期随访中，75%~90%的IRAP患者（尤其是未行胆囊切除的患者）经过长期随访后会出现超声可见的阳性胆系结石。EUS在发现微结石方面具有较高的诊断灵敏度，疑似胆系结石的患者进行EUS评估，可以避免约60%的非必要ERCP术和相关风险。因此，EUS应作为MRCP无法明确病因的疑似胆系结石或微结石AP患者的首选检查。

此外，急性胆源性胰腺炎患者行胆囊切除术或ERCP胆道括约肌切开术等措施可以有效减少复发性急性胰腺炎及慢性胰腺炎风险。

胰腺分裂（pancreas divisum, PD）是临床常见的胰腺解剖结构异常。在胚胎发育过程中，胰腺的腹侧和背侧胰管完全或部分不融合导致胰液主要经副乳头引流，临床症状与副乳头狭窄导致的胰管内高压有关。PD在人群中的发病率为5%～10%，然而其中仅5%～10%的PD患者会出现反复发作的胰源性疼痛和胰腺炎症状。目前临床证据表明，PD可能不是IRAP的独立致病因素，PD需要联合基因突变因素协同作用才增加了RAP风险，如在CFTR基因突变相关的胰腺炎患者中PD发生率显著升高（47%）。

EUS诊断PD的灵敏性明显高于MRCP。对于合并胰管梗阻的患者，ERCP可能是PD患者治疗的有效手段，治疗的手段包括经副胰管支架置入、副乳头扩张或者副乳头括约肌切开等。

胰胆管合流异常（anomalous pancreaticobiliary junction, APBJ）是一种先天性胆胰管解剖结构异常，胆胰管共同段≥15mm,可见于90%以上先天性胆总管囊肿的患者，其主要诊断手段为MRCP、EUS、ERCP。APBJ继发的梗阻和反流可能增加RAP和胆管癌的风险。Ⅰ型和Ⅳ型胆总管囊肿由于恶变率高，需要外科手术治疗；Ⅲ型恶变风险低，可以通过内镜下囊肿切开来减少RAP风险。

环状胰腺是一种罕见的胰腺畸形，其主要临床表现为RAP、十二指肠溃疡或狭窄，可通过CT、MRCP、EUS进行诊断。内镜治疗对于环状胰腺的效果有限，但在某些情况下，如通过胰管支架或十二指肠支架置入手段减少RAP的复发，但内镜治疗有限，大部分患者仍需要外科手术治疗。

胰管Oddi括约肌功能障碍（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）是Oddi括约肌异常导致的良性胰管阻塞性疾病，分为括约肌结构异常以及括约肌运动障碍。在胆胰管SOD患者中，77%的胆胰管括约肌双切开患者会出现胰管SOD复发，提示ERCP治疗的效果并不明确，并不能改善IRAP患者的长期预后。

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis, AIP）是一种纤维炎症性慢性胰腺炎，分为2型。1型AIP（淋巴浆细胞硬化性胰腺炎）常合并胆道梗阻；2型AIP（特发性中央导管胰腺炎）的RAP发生率为50%，10%~30%的2型患者合并炎症性肠病。EUS造影以及EUS引导下细针穿刺术进一步提高了AIP的诊断率。

高度疑似的AIP患者可进行试验性泼尼松治疗；对于激素应答不佳或复发率高的AIP患者可以使用利妥昔单抗诱导缓解和维持治疗。

包括腺瘤、神经内分泌肿瘤等，这些病变可能导致胰管阻塞，从而诱发反复发作的急性胰腺炎（RAP），其发生率约为4%～8%。内镜下乳头切除术（EP）是一些早期壶腹部肿瘤患者的首选治疗方法。为了实现R0切除，EP术前的评估显得至关重要。相较于CT或MRI，EUS在壶腹部肿瘤T分期的判断上具有明显优势。

胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN）可分为主胰管型、分支胰管型和混合型三类，具有潜在的恶性倾向。这些肿瘤分泌大量黏液，可能导致胰管阻塞，引发急性胰腺炎。EUS可进行囊液分析、微活检、细胞学检查和分子分析，有助于诊断。ERCP辅助下的胰管镜检查可判别IPMN及其恶性倾向。IPMN患者行胰腺括约肌切开术可以减少69%的RAP风险。此外，有限的证据表明，胰管支架置入以及自发胰肠瘘形成也可能减少RAP的风险。

胰腺癌95%以上为胰腺导管腺癌，一些患者首发表现为急性胰腺炎，急性发作期胰腺实质水肿渗出，CT、MRI甚至EUS在急性期都有可能漏诊胰腺癌，特别是小胰癌的漏诊，导致胰腺炎反复发作。EUS在内镜的前端安置高频探头能够清晰显示胰腺及周围组织，经验丰富的操作者甚至能检出2~5mm的局灶性病变，在早期胰腺癌发现方面具有不可替代的优势。

大约58%的RAP出现基因突变，胰腺相关基因突变包括PRSS1、CFTR、SPINK1等。目前尚未发展针对基因突变的治疗方法，但是从基因检测中获得的信息对于家庭筛查以及发现其他异常（如胰腺分裂）是有益的。

综上所述，胆胰内镜技术在IRAP的诊断和治疗中发挥着重要作用，但其长期效果和安全性仍需进一步观察和研究。医生在进行内镜治疗时，需要充分考虑患者的病情和手术风险，以制定个体化的治疗方案。

课后练习题

• 欢迎在留言区写下您的答案或提出您对于胰腺疾病诊疗的疑问，本次活动期间积极互动的老师，将有机会获得惊喜礼物！

1. 特发性复发性急性胰腺炎的定义是什么？

2. 胰胆管合流异常的定义是什么？哪一型的胆总管囊肿可以内镜下治疗？

3. 自身免疫性胰腺炎的两种类型是什么？

下期预告

【鼓楼心法⑪】急性坏死性胰腺炎局部并发症的内镜处理 

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