谈及当前保膀胱治疗“优势人群”界定标准的变化，我想先梳理一下传统的考量维度。既往我们考虑患者能否保膀胱，主要从患者因素和肿瘤因素两个维度来考量。从患者层面，要求具备良好的依从性、能够与医生密切配合，且自身膀胱功能良好，这样的保留才具有价值。从肿瘤层面，传统意义上的“优势人群”通常指单发T2期肿瘤、不伴有肾积水、无多发性原位癌的患者。

然而，随着免疫联合抗体偶联药物（ADC），如维恩妥尤单抗联合帕博利珠单抗等新型治疗方案的临床应用，这一传统界限正变得模糊。我们很多原本认为分期较晚（T3或T4期），甚至部分已有淋巴结转移的患者，经过免疫联合ADC药物的治疗，都能够达到很好的疗效。因此，我认为我们不应再局限于传统的优势人群定义，而应将患者能否接受免疫联合ADC药物治疗作为更为关键的划分依据，这包括身体状况和经济承受能力。随着新方案的应用，确实有更多原本需要全切的患者获得了保留膀胱的机会。

与此同时，我也清醒地看到当前面临的诸多待解难题。例如，新辅助治疗或保膀胱治疗达到临床完全缓解（cCR）后，何时停药？是否一定要用满九个周期或更长？达到完全缓解后，是否需要加用放疗？由于目前很多新设计的保膀胱方案并未纳入放疗，放疗在新的综合治疗模式下的价值，仍是需要更多临床研究来解答的焦点问题。

在精准医学时代，分子分型和基因检测在保膀胱患者筛选中的作用日益凸显。我认为，这是一个明确的发展趋势。我们既往可能按照分期、铂类耐受与否来定义是否适合保膀胱，但分子分型的应用正在改变这一模式。例如，通过分子分型可识别出“免疫荒漠型”这类可能不适合接受免疫治疗的患者，也可能筛选出特别适合靶向治疗的人群。

生物标志物的检测同样重要。以人表皮生长因子受体2（HER2）为例，ADC药物需要检测HER2的表达，通常要求阳性（2+或3+）才能取得更好疗效。但也有一些药物，其靶点在膀胱癌中广泛高表达，可能无需常规检测。坦率而言，分子分型在临床上的应用目前仍不够广泛，主要受限于技术耗时、有一定门槛，且对于临床工作量大的中心，全面开展尚不现实，只能按需进行个体化精准检测。但我坚定地认为，通过结合分子分型与精准标志物检测来定义保膀胱的优势人群，是未来必然要做的工作。

微小残留病灶（MRD）检测是当前热点，主要分子标志物包括血液循环肿瘤DNA（ctDNA）和尿液肿瘤DNA（utDNA），两者均较为敏感，能够早于临床复发提前预测。在早期膀胱癌复发监测方面，我们通过检测尿液中的基因突变和甲基化位点，建立了基于四基因联合检测的无创监测方法，能够显著早于膀胱镜发现肿瘤复发，且无创、简便。

更具创新性的是，我们探索了utDNA在指导二次电切手术中的应用价值。对于高危非肌层浸润性膀胱癌，如果术后utDNA检测为阴性，则可能无需进行二次电切手术，从而避免不必要的手术创伤和经济负担。研究验证，utDNA检测可避免大多数不必要的二次电切，且不影响患者疗效。因此，我对未来持乐观态度：以utDNA为代表的尿液液体活检技术，有望成为尿路上皮癌术后管理的常规工具，这一天的到来也许并不遥远。