壹生资讯-医学笔记|高尿酸血症及痛风患者基层常用药甄选

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医学笔记|高尿酸血症及痛风患者基层常用药甄选

2023-01-13作者：论坛报小璐资讯

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高尿酸血症（HUA）及痛风对多个组织器官具有危害作用，这一结论越来越得到临床的认识和重视。普遍认为HUA是多种代谢相关性疾病和心血管危险因素(代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等)发生发展的独立危险因素。血尿酸升高伴发的相关危害的广泛性使高尿酸血症被看成是继高血压、高血脂和糖尿病“三高”之后的第四个重要的危险因素。

国内外指南均指出，高尿酸血症及痛风的治疗目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，合理使用降尿酸药物进行血尿酸达标治疗，并积极开展综合性治疗以提高患者生活质量，减少并发症的发生，改善疾病预后。

随着基层社区卫生事业的发展及分级诊疗的不断推进，我国基层医生或全科医生接诊痛风或HUA患者的数量也连年攀升，目前社区全科医生对痛风基本概念的了解程度较高，但在痛风性关节炎等诊断的认知、药物的合理应用与指南推荐之间仍存在着差距。

降尿酸药物治疗是痛风和HUA治疗中的关键环节，下述则简单介绍基层常用的药物都有哪些。

非甾体抗炎药

非甾体抗炎药分为选择性环氧化酶2抑制剂（如塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔、美洛昔康等）和非选择性环氧化酶抑制剂（如双氯芬酸钠、布洛芬、尼美舒利、洛索洛芬钠等），相比非选择性环氧化酶抑制剂，选择性环氧化酶2抑制剂对胃肠道黏膜影响小，降低炎症水平并减少并发症，也可能增加中风或心脏病发作的风险。对于老龄、肾功能不全、消化性溃疡及服用小剂量阿司匹林抗凝的患者，慎用非选择性环氧化酶抑制剂，可选用选择性环氧化酶2抑制剂，该类药物胃肠道不良反应发生率明显降低。但特异性COX-2抑制剂的心血管不良反应会随剂量加大和使用时间延长而增加，有心血管疾病患者不可长期超量服用。所有非甾体抗炎药均可能导致肾脏缺血，诱发或加重肾损害。对于痛风合并肾功能不全患者，慎用或禁用，肾小球滤过率<60 ml/(min•1.73m²)的患者不建议长程使用，肾小球滤过率<30 ml/(min•1.73m²)时禁用。

秋水仙碱

秋水仙碱也是痛风急性发作的治疗的一线治疗药物，由于秋水仙碱的治疗窗口很窄，大量证据表明，低剂量秋水仙碱 (1.5 ~ 1.8 mg/d ) 与高剂量秋水仙碱 ( 4.8 ~ 6.0 mg/d ) 相比，在安全性方面，不良反应发生率更低，也就是说我们需要强调这个药物的低剂量使用目前最新的推荐用法是：一开始先服两片（1mg），1 小时后再服一片，12 小时后开始规则用药，每天 2～3 片。对于慢性痛风患者，还可以在使用降尿酸药物的基础上，每天口服小剂量（0.5～1 mg）秋水仙碱至少三个月，可以有效预防痛风的发作。客观地说，作为药物，秋水仙碱的安全窗过窄，缺点十分突出，秋水仙碱凭借其显著疗效，并未被淘汰，依然是治疗急性痛风性关节炎的一线药物。

别嘌醇

别嘌醇作为抑制尿酸合成的药物，使血和尿中的尿酸含量降低，防止尿酸形成结晶，沉积在关节及其他部位，在2-4周时下降最为明显。别嘌醇可以在痛风急性期开始使用，尽快进行降尿酸治疗，服药期间多喝水以利尿酸排泄。在用药时从小剂量开始服用，逐渐递增到有效剂量，并维持正常的血尿酸水平，以后逐渐减量，用最小的有效量维持较长时间，肾功能不全患者应减量，推荐剂量为50～100mg/d，Ccr<15 ml/min禁用。

苯溴马隆

主要的药理作用是促进尿酸排泄，作用机制主要是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中尿酸的浓度，作为一种增加尿酸排泄的药物，需注意的是其不能在痛风急性发作期服用，且治疗期间需大量饮水以增加尿量，以免排泄的尿中尿酸过多。因其具有良好的降尿酸达标率，长期应用还可以部分溶解痛风石，在不具有条件进行高尿酸血症病因分型的情况下，促尿酸排泄药可能具有更为广泛的适用人群，也适用于Ccr>20ml/min的肾功能不全的痛风和高尿酸血症患者使用。

丙磺舒

通过促进尿酸的排出以达到降低血尿酸的浓度。作用于肾，部分地抑制近端肾小管对肾小球过滤出来的尿酸进行重吸收，使血尿酸保持在正常的水平，防止尿酸在体液中结晶、沉着，甚至有使痛风石重新溶解的作用。服用本品时应保持摄入水分(2500ml/d左右)，保持尿流通畅，并加服碳酸氢钠，防止形成肾结石，必要时同时服用枸橼酸钾。服用本品期间不宜服用水杨酸类制剂。

非布司他

通过抑制黄嘌呤氧化酶（XO）而抑制尿酸的生成，减少尿酸生成而达到降低血尿酸水平为目的。作为近年来较为主流的降尿酸药，其对还原型、氧化型均有很好的抑制作用，因此降尿酸作用更强，更快。适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，但不推荐用于无临床症状的高尿酸血症，当尿酸值超过540μmol/L时才会考虑进行药物治疗干预。推荐初始剂量为40mg 每日1次，在服药2-5周后复查血尿酸，根据血尿酸值逐渐增加用量，每次增量20mg，每日最大剂量为80 mg。血尿酸值达标后，维持最低有效剂量。食物和抗酸剂对服药没有影响。最后，定期复查肝肾功能，若转氨酶持续升高至正常上限3倍，需停用非布司他。

基层常用药物一览表