1.抗菌药物治疗前采样是提高病原检查价值的前提

获取感染患者准确可靠的病原检测结果，是目标性抗菌治疗的前提，也是抗菌治疗方案调整、包括降阶梯的重要依据。想获得可靠的感染责任菌其实十分困难，检测到的多为污染的定植菌和耐药的伴随菌，不但对合理用药起不到指导作用，反而严重误导抗菌药物选用。

2.重视微生物标本采集和运送的规范性，纠正错误送检方法

仅提高治疗用药前有样必釆还不够，还需要提升病原检测结果的准确性。准确性与微生物标本釆集和运送是否规范及时密切相关。

标本污染是病原学诊断的头痛问题。痰标本依然是占比最高的微生物标本，目前普通咳痰标本合格率不超过30%，关键在于釆集时机与方法的错误。事实上，ICU环境常驻菌多已有无数次的传代和抗菌药物反复选择，随着耐药性越来越高，致病力则越来越弱。血标本、脑脊液、引流液等无菌体液也因存在污染导致培养假阳性。

3.专业解读临床微生物检测报告，避免被检验结果误导

病原微生物检测结果的准确性受众多因素影响：标本送检时机、先前抗菌药物使用、标本类型、标本釆集方法、标本运送的及时性、实验室检验质量等。因此临床标本的微生物检测报告需要专业解读，但依据临床分离菌株的药敏结果随意选用抗菌药物现象异常严重。

患者标本的检测结果只能称为临床分离菌（clinical isolates），它不等于感染责任菌即病原菌（pathogens）。如何区分感染责任菌与污染菌是临床难题，需要结合釆集方法、釆集过程的标本污染程度、是否该部位常见感染菌、细菌量、临床治疗反应等综合分析。同时要重视抗菌治疗过程评估，通过随访进一步评估病原检测结果的可靠性。

特别需要指出的是，气管插管患者深部吸痰标本鲍曼不动杆菌或念珠菌等培养阳性结果极深地误导了ICU医生，造成大量超广谱抗菌药物和抗真菌药的滥用。事实上，ICU环境常驻菌多已有无数次的传代和抗菌药物反复选择，随着耐药性越来越高，致病力则越来越弱。

泛耐药鲍曼不动杆菌是现今最常见ICU常驻菌，基本上已失去呼吸道侵袭力，但因耐药性高、环境适应力强，很容易培养阳性。迄今已有足够动物实验和临床证据表明，即使深部吸痰标本泛耐药鲍曼不动杆菌阳性也不需要针对性应用抗菌药物，可称之为伴随菌，真正的感染责任菌常常因敏感度较好，难以在广谱抗菌药物使用后检出。

支气管树念珠菌定植极为常见，深部吸痰标本检出念珠菌同样不需要针对性抗真菌治疗，肺组织有内在防御机制防止念珠菌对肺组织的侵袭，大样本尸检研究以及指南都已有定论。此外，对ICU感染患者的调查数据表明，血流播散性肺念珠菌病是ICU机械通气患者念珠菌肺部感染的主要形式，曲霉菌感染很少见，因此ICU患者大量使用广谱抗真菌药是不应该的。不能依据呼吸道分泌物念珠菌培养阳性实施初始抗真菌用药，也不能作为粒细胞缺乏症发热患者抗真菌用药依据，除非有其他部位侵袭性念珠菌感染证据。

临床病原微生物监测数据同样需要专业解读。轻中度感染、普通患者、普通病区微生物标本送检率低，而疑难和危重感染、医院内感染、ICU等患者则反复送检。此外，抗菌药物使用前留取标本比例很低，痰等非无菌部位标本占比高，实验室检验质量和数据处理不科学等，导致临床分离菌构成比和耐药监测数据远高于临床实际，如果不切实际地以当地细菌耐药性监测数据作为经验性选择抗菌药物依据，必定会造成广谱抗菌药物的过度使用。

只有有效解决抗菌药物使用前标本送检率、检测阳性率和检测结果的准确性，获得贴近临床实际的本地区及医院大样本临床分离菌株病原谱构成、耐药性数据，才能真正发挥抗菌药物临床应用指导价值。

4.科学解读“降阶梯治疗策略”避免随意“广覆盖”

2001年3月在比利时布鲁塞尔召开的第21届急诊医学及加强监护国际研讨会上首次提出重症感染抗菌药物使用的降阶梯治疗策略（deescalation therapy），建议重症感染尤其合并脓毒症患者在釆集病原样本后立即给予初始广谱抗菌治疗，保证覆盖所有可能的病原体（即所谓“广覆盖”），并在临床症状改善、病原明确后改用窄谱针对性抗菌药物，从而降低医疗费用，减低耐药发生机会。

临床医生缺少降阶梯意识和临床微生物标本送检现状，是导致初始“广覆盖”用药广泛但又很少实施降阶梯的主要原因。

5.树立正确的合理用药理念和诊疗思路

在未获知细菌培养及药敏结果前，或无样可釆时，应根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等综合分析可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据（应专业解读），制定适宜的抗菌治疗方案，待获知病原检测结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案，是抗菌药物的经验用药原则。这就要求临床医生，首先要熟悉不同感染部位的常见病原体分布；其次得掌握各种抗菌药物的特点。

6.时刻关注感染迁延不愈的影响因素，注重综合治疗

众多因素会影响抗菌治疗效果，感染灶是否得以有效清除、引流是否充分、肺组织是否已复张、药物组织浓度是否足够、营养状态是否得以纠正、是否存在导管相关感染等，发热、炎症指标增高有时也为非细菌感染性疾病所致。反复误吸导致吸入性肺炎是ICU患者不能及时转出的重要原因，防误吸措施较抗菌药物更为重要。

因此，重症感染的治疗，需要关注综合措施，不应过度依赖抗菌药物。