颅内出血是临床常见的危急重症，包括头颅内不同部位的创伤性和非创伤性出血。根据出血部位不同，可分为脑实质内出血、脑室出血、硬膜下出血、硬膜外出血、蛛网膜下出血五大类。脑出血好发于中老年人，外伤性颅内出血好发于青少年。颅内出血的典型症状包括颅高压、神经功能缺损及癫痫。颅内出血总体预后较差，许多患者留下神经功能缺损的后遗症，因住院时间长，卧床时间长，容易合并各种并发症。深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，表现为一侧或双侧肢体肿胀、色素沉着、溃疡等。DVT发病原因主要包括血管壁损伤、血液高凝状态及血流动力学改变。颅内出血患者为深静脉血栓高危人群，在急性期一旦合并深静脉血栓形成，治疗往往比较棘手。如果在此基础上进行二次手术，如何抗凝治疗成了一个值得探索的话题。

蔡舟 教授

中南大学湘雅医院

主治医师 助理研究员

2018年血管外科中青年医师病例大赛 全国二等奖

第八届湘雅血管论坛辩论大赛最佳辩手

2017“恒瑞杯”第一届静脉知识大奖赛 第三名

主要擅长领域：周围血管疾病的诊断与治疗，人工动静脉造瘘及并发症的处理，大动脉疾病的诊断与治疗，血管外科急诊的处理。

一般资料：患者刘某某，男，54岁

主诉：因“脑出血后近1月，右下肢肿胀两天”入院。患者25天前突发晕厥，入当地医院，行CT及MRI检查，诊断为颅内出血，急诊行去骨瓣减压手术治疗，术后患者长期卧床，2天前突发右下肢肿胀，转至我院神经外科。

体格检查：呼吸频率及节律正常，双下肢不对称，右下肢肿胀，非凹陷性，皮色正常，皮温稍高，皮肤张力大，未见明显皮肤破溃。左下肢皮温皮色正常。双下肢足背动脉、股动脉可扪及，关节、活动正常（见图一）。

图一.右下肢肿胀

四肢血管彩超：右侧股静脉、腘静脉、胫后静脉及胫前静脉血栓形成

检验结果显示：血常规：白细胞 11.2*10^9/L 中性粒细胞计数 8.0*10^9/L 中性粒细胞百分比 71.4% 血脂：甘油三酯 4.18mmol/L 高密度脂蛋白 0.71mmol/L 凝血功能 血浆纤维蛋白原降解产物 11.3g/L D二聚体 0.98 mg/L,肝肾功能、电解质、尿免疫固定电泳、血管炎三项、C12等未见明显异常。

（1）该患者中老年男性，以“脑出血后近1月，右下肢肿胀两天”为首要症状入院，根据病史，有以下高危因素：1.大手术后；2.长期卧床，行下肢彩超检查明确下肢血栓形成，诊断为“1.右下肢深静脉血栓形成；2.颅内出血；3.气胸（右侧）；4.去骨瓣减压术后脑出血；5.肺部感染；6.高血压病；7.去骨瓣减压术后”。

（2）该患者合并颅内出血，发病时间未超过一个月，能否抗凝及如何抗凝为第一个治疗难点。

（3）该患者经多学科会诊后予以抗凝治疗，低分子肝素 100U/kg.d，抗凝治疗4天后出现新发脑梗塞，下肢肿胀未见明显好转，如何进一步治疗为第二个治疗难题。

（4）改用新型口服抗凝药物利伐沙班 10mg 鼻饲 BID两周后下肢肿胀消退（图二、三）且既往颅内出血面积无明显增加（图四）。

（5）患者脑梗死及颅内出血均得到控制，下肢情况好转，因颅骨缺损，脑组织塌陷需再次手术行颅骨修补。

（6）二次手术围手术期如何抗凝为第三个治疗难点。

图二 双下肢外观变化

图三 双下肢周径变化

图四 原发疾病颅内出血抗凝治疗前后对比

颅骨修补+脑脊膜膨出修补。

（1）手术情况：

术中植入钛网，术后继续定期复查。

图五 手术后一周复查头部CT

图六 术后半年复查头部CT

（2）药物应用：

术前24小时停用抗凝药物治疗，术后多次复查头部CT及观察脑脊液引流情况，确认颅内出血停止48小时后予以利伐沙班 10mg 鼻饲 qd 一周后改为 BID治疗。

（3）术后观察：

术后右下肢肿胀进一步消退，右下肢周径进一步减小，未见新发颅内出血及其他出血性并发症。

（4）术后管理：

①气管切开护理，肠内营养与肠外营养相结合，营养神经及控制颅内压，注意水电解质平衡，控制血压，抗感染治疗，抗癫痫治疗，康复治疗

②药物指导：

利伐沙班，口服，10mg，bid卧床期间持续抗凝治疗，服用抗凝药物期间需注意是否有出血情况（如牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜瘀斑等），如有出血，立即停药，再次血管外科会诊。

地奥司明，口服，0.9mg，bid，消肿治疗

③随访指导：转入康复科继续治疗，我科随访。出院3月后就诊于本院血管外科行下肢动静脉彩超复查.

④其他：抬高下肢，帮助下肢静脉回流。

1. 颅内出血术后患者常常长期卧床，由此可能继发下肢深静脉血栓形成。由于同时存在出血性疾病与血栓性疾病，治疗方案如何选择往往是临床工作中的难题。

2. 在出血性疾病得到控制的情况下，早期使用抗凝药物并非绝对禁忌，取决于本身出血性疾病的再出血风险，且因当次小剂量开始，并且密切监测。

3. 在普通肝素或低分子肝素治疗疗效欠佳时，可酌情考虑改用新型口服抗凝药物。

4. 非急诊手术，术前24小时停用新型口服抗凝药物并未发现增加手术出血风险的现象，重大手术建议术前48小时停用新型口服抗凝药物。

5. 不能口服的患者，胃管鼻饲似乎并未减弱新型口服抗凝药物的临床疗效。