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三尖瓣反流与心房颤动：鸡和蛋的问题？

2023-01-13作者：论坛报沐雨资讯

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作者：浙江省人民医院郑亚如徐强

心房颤动（AF）被认为是孤立性三尖瓣反流（TR）的危险因素，其潜在机制可能是心律失常至右心及三尖瓣环的扩大。尽管目前研究表明房颤可能是TR的原因而不是后果，但关于房颤患者的三尖瓣反流发生率或三尖瓣疾病的自然病史尚无确凿的数据。

近期JACC杂志上发表了一项研究，旨在评估AF患者具有临床意义的孤立性TR的发生率及其对AF患者的影响。结果显示，在心房颤动患者队列中，近三分之一的患者随着时间的推移出现了中度及以上的TR。中度及以上的TR和孤立性TR预示房颤患者的预后较差。

主要结果：

1.这项研究使用基于人群的记录链接系统来识别新发心房颤动的成年患者。有中度或以上三尖瓣疾病、左心瓣膜疾病、肺动脉高压、既往心脏手术、基线时左心室收缩/舒张功能受损的患者被排除在外。对其余患者（n=691）进行随访，以确定中度或以上TR的发展，并评估其对后续生存的影响。

2.研究队列的中位年龄(n＝691)为68.0岁(IQR：58.0~76.0岁)，其中269人(38.9%)为女性。最常见的并发症是血脂异常(70.3%)、高血压(68.5%)和糖尿病(41.4%)。新发房颤患者中，442人(64.0%)随后被诊断为永久性或持续性房颤，其余249人(36.0%)有反复发作的房颤发作。房颤的处理包括心率控制策略509例(73.7%)，节律控制182例(26.3%)。

3.共有232例患者（33.6%）发生中度或以上的TR。其中，73例（10.6%）为孤立性TR，无明显的潜在结构性心脏病。任何中度或以上TR的发病率为3.9例/100人年，孤立性TR的发病率为1.3例/100人年。永久性/持续性心房颤动和女性与发生TR的风险升高相关，而节律控制与较低的TR风险相关。

4.在发展为显著心脏瓣膜反流的患者中，117例(50.4%)合并新的左心瓣膜或左心功能障碍，42例(18.1%)合并肺动脉高压，其余73例(31.5%)出现孤立性明显三尖瓣反流。在13.3年的中位临床随访（IQR：10.0~15.9年）中，出现任何中度或更高的TR（HR 2.92；95% CI 2.29~3.73；P＜0.001）和孤立性有临床意义的TR（HR 1.51；95% CI 1.03~2.22；P=0.03）与调整后的后续死亡风险升高有关。

结论：在心房颤动患者队列中，近三分之一的患者随着时间的推移出现了中度及以上的TR。中度及以上的TR和孤立性TR预示房颤患者的预后较差。

评述

本研究在超过13年的中位随访时间内，死亡率将近45%，这提示我们新发房颤是一种不可忽视的疾病。最有趣的是，中度或更大的三尖瓣反流发生在超过三分之一的人群中，几乎是他们调整后的全因死亡风险的三倍(HR 2.92；95% CI 2.29~3.73)。另外研究结果还提示早期节律控制可显著降低了三尖瓣反流和全因死亡风险。

同时，作者注意到有临床意义的TR事件与女性性别之间存在显著的关联，风险升高了83%。既往研究发现，出现严重TR的患者更可能是女性。然而，这项研究发现了一个新的现象，即研究人群在性别上的分布不对称，女性是少数(38.9%)，这表明新发的房颤是一种影响男性比女性更大的疾病。然而，当观察到具有临床意义的三尖瓣反流时，女性的严重程度更大。其可能原因是女性瓣环细胞密度和弹性较小，导致瓣环尺寸较大。

来源：心在浙里

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