一般信息

67岁女性患者，渔业生产人

主  诉

咳嗽、咳痰9月，加重伴气促1周

现病史

以“咳嗽、咳痰9月，加重伴气促1周”于2019-11-7入院。患者9月前无明显诱因出现咳嗽、咳黄脓痰，无发热、畏寒等不适，外院胸部CT提示“双肺支气管扩张、右中叶不张、右侧胸腔积液伴胸膜增厚”，行胸腔穿刺引流胸液，经纤支镜支气管黏膜活检，病理考虑炎症，未见结核肿瘤依据，予“哌拉西林舒巴坦”抗感染治疗，复查胸部CT提示肺部感染部分吸收，诊断考虑类肺炎性胸腔积液予带药出院。出院后仍有咳嗽、咳痰。1周前患者因咳嗽、咳痰加重伴活动后气促就诊，外院查胸部CT：双肺炎，右侧胸腔积液，为进一步诊治收入我科。自起病以来，无发热、乏力、盗汗、咯血，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

有胆囊切除术及面部肿物切除术（具体不详）。否认高血压病、糖尿病、肝炎病史；无粉尘、放射性物质接触史；无烟酒嗜好；家族史无特殊。

初步考虑

患者为老年女性，无基础疾病，以“咳嗽、咳黄脓痰”为主诉，胸部CT提示肺部感染及右侧胸腔积液，诊断考虑类肺炎性胸腔积液，但抗感染疗效不佳，症状未改善、胸液反复，是抗生素未能覆盖病原菌？还是抗感染疗程不足？抑或是诊断有误？入院后针对胸腔积液进行相关检查，包括胸腔穿刺置管及胸膜活检等。

血常规示：

白细胞 4.28×10⁹ /L，中性粒细胞比率73.8 %，嗜酸性粒细胞比率1.2%，嗜酸性粒细胞数0.05×10⁹ /L，血红蛋白108 g/L，血小板259×10⁹ /L。血总蛋白83.9 g/L，乳酸脱氢酶:104.6 U/L。血肿瘤指标无异常。结核相关检查阴性、风湿结缔组织相关指标阴性。

血梅毒检查：

血梅毒抗体：11.67s/co；梅毒螺旋体特异抗体测定（TPPA）：1:160 (+)。梅毒TRUST半定量试验(TRUST)1:2。

胸液生化：

胸液总蛋白80.9 g/L，乳酸脱氢酶 171.2 U/L，ADA 37.00 U/L，胸液CEA：1.61 ng/ml（根据Light标准，积液性质为渗出液）。

胸液病原学阴性、胸液脱落细胞未发现肿瘤细胞。

胸部CT（图1）：1.两肺多发间实质性炎症，右中肺实变。2.右侧胸腔积液。因患者积液性质未明，予超声引导下经皮胸膜活检术（图2）；因患者存在右中肺实变，予纤镜下超声小探头行右肺活检术。胸膜病理提示（图3）：组织改变符合浆细胞增多，建议临床首先排除梅毒。右肺组织病理（图4）提示：组织改变符合梅毒树胶肿。

图1 胸部CT 1.两肺多发间实质性炎症，右中肺实变。2.右侧胸腔积液。

图2 超声引导下胸膜切割活检

图3 胸膜病理

送检横纹肌及脂肪组织，局灶表面见一些浆细胞，形态偏成熟，组织改变符合浆细胞增多，临床上首先排除梅毒。免疫组化结果：CD138（+），CD163（-），WT-1（-），CR（-），LCA（-），IgG（+），IgG4（-）。

图4 右中叶肺组织病理

肺组织可见大量浆细胞浸润，血管壁增厚、玻璃样变，部分血管闭塞，胶原纤维增生，免疫组化结果：CD163（组织细胞+），CD138（+），LCA（+），ERG（血管+），IgG（+），IgG4（少量+）。特殊染色结果：刚果红（-），Warthin-Starry（-），弹力纤维（-）。组织改变符合梅毒树胶肿。

1.梅毒相关性胸腔积液；2.肺梅毒。

皮肤科会诊：考虑隐性梅毒，不排除晚期梅毒，予苄星青霉素 240万单位，每周1次，连续3周规范治疗。经治疗后，患者咳嗽、咳痰改善。半年后于当地医院复查胸部CT提示肺部病灶明显吸收，胸液消失（无影像学资料）。

患者，老年女性，既往体健，咳嗽、咳黄脓痰，胸部CT提示右肺感染及胸腔积液，抗感染疗效不佳，入院后主要予行胸膜活检，经胸膜病理和肺组织病理，最终诊断明确。治疗效果佳，复诊胸液无复发。本病例最终能诊断明确，再次说明病理对胸腔积液诊断的重要性。

肺梅毒：肺梅毒肺部改变可表现为两侧支气管炎、两肺单发或多发性边界不清的结节、淋巴结肿大、胸腔积液、大片渗出性病变或空洞样变。梅毒所致肺损害的病理改变主要是树胶样肿。

1983年Coleman等提出肺梅毒的诊断标准：
（1）典型的病史和体征；（2）血清学检测阳性；（3）伴或不伴肺部症状及影像学异常；（4）血清学、痰涂片、培养及痰液细胞学等相关检查除外其他肺部疾病；（5）对抗梅毒治疗有反应。目前血清学检测联合肺部病理检测成为诊断肺梅毒的“金标准”。

肺梅毒引起的胸膜积液罕见，确诊主要靠病理，梅毒血清学阳性可提供重要依据。如有梅毒相关病史或血清学检查异常的患者同时合并有肺部病变，需考虑到本病的可能，及时行活检以获取病理支持。若病理无典型树胶样肿改变，可在排除相关疾病基础上，予以诊断性治疗，并动态随诊。

作者：曾运祥、沈盼晓

本文转发自南山呼吸