北大医院集团平顶山中心医院  陈冬生

【病史】

患者：王某某 男 52岁

主诉：发现血压高20余年，血压波动大1天。

现病史：患者20余年前测血压时发现血压升高，后多次测量血压均明显升高，最高达到130/100mmHG,无头晕、头痛等不适症状，不规律服用“罗布麻、北京降压0号、硝苯地平缓释片”等药物，血压未规律检测，血压控制不详。10余天前突发血压显著升高，伴肢体活动障碍、言语不利、意识障碍及肢体活动障碍，无胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸困难。为求进一步诊治，来我院就诊。门诊以“高血压原因待查：原发性醛固酮症？”收住我科。

既往史：间断胸闷10余年，吸烟史20余年，每天20余支，饮酒20余年，每日约1两。

家族史：两哥患“高血压病史”，一女体健。

【入院时情况及体格检查】

入院以来精神欠佳，饮食尚可，夜眠欠佳，大小便正常。

查体合作，自主体位，未见明显肢体活动及精神异常。

双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,

心脏各瓣膜未闻及杂音

双下肢无水肿

T：36.0℃  P：108次/分  R：20次/分 

BP：左臂211/126mmHG 右臂192/118mmHG

BMI：25.6Kg/m²

【生化检查】

【影像学检查】

彩超示：

二尖瓣少量返流，

左室舒张功能减低，

右侧颈动脉粥样硬化，

肝胆脾胰未见占位，

双肾输尿管膀胱未见占位。

【其他辅助检查——肾上腺CT、肾脏MRA】

【生化检查——血常规】

【生化检查——皮质醇】

【生化检查——促肾上腺皮质激素】

【诊断分析】

诊断依据：发现血压升高20余年，最高血压可达240/140mmHg,血压波动大，应用降压药物效果差。结合生化检查以及相关辅助检查，仍然考虑原发性醛固酮增多症，同时考虑皮质醇增多症。后续加强药物治疗的同时，进一步筛查高血压继发因素，行肾动脉MRA、肾上腺薄层CT扫描、皮质醇节律、高血压四项及儿茶酚胺检测等相关检查。

排除诊断：排除嗜铬细胞瘤、肾上腺肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素等致病原因。

【治疗方案】

【病情进展】

入院2日后，患者血压下降至137/84mmHg,心率93次/分，仍需进一步加强药物，控制血压和心率。

病人神志清，精神可，未诉特殊不适状，饮食欠佳，夜眠可，大小便正常。

高血压继发因素筛查结果，肾上腺CT示肾上腺增生，高血压四项提示醛固酮明显升高，考虑原发性醛固酮增多症，积极给予醛固酮拮抗剂口服治疗。

【调整治疗方案】

【治疗后一般情况及辅助检查】

出院前，患者血压下降至129/81mmHg,心率64次/分，患者感觉良好。

病人神志清，精神可，未诉特殊不适状，饮食欠佳，夜眠可，大小便正常，目前血压控制平稳，病情稳定，应患者要求，行出院手续，嘱患者出院后规律服药，检测血压，定期复诊，不适随诊。

【后续治疗方案】

【随访患者情况】

病人出院后定期复诊和检测血压，发现收缩压控制良好，舒张压控制不理想，忽高忽低，最高时可达126/101mmHg,来院复诊后将美托洛尔缓释片加量至95mgqd,再次复诊及检测血压时，舒张压控制良好，心率达标。

【诊断及治疗方案解析】

患者诊断：1.高血压3级

               原发性醛固酮增多症

          2.重度睡眠呼吸暂停综合征

          3.冠心病

治疗方案解析：

1.原发性醛固酮增多症是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合征，常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原因为腺癌和糖皮质激素可调节性醛固酮增多症（GRA）。

2.心跳频率改变时对舒张压有较大影响。心率增快，舒张期偏短，在较短时间内通过小动脉流向外周的血液也较少，因而心舒期末在主动脉中存流的血量增多，导致舒张压高。β受体阻滞剂可以抑制交感神经过度激活，降低心率，从而良好的降低和控制舒张压。