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【医法断案】(95期案例介绍)临床加速康复的新观点和教科书的传统意见,鉴定和判定该如何定?

2023-01-19作者:壹声资讯
原创

本期编委:李立 林锋

作者:宋儒亮 张怡 林锋 刘艳伟 李立 宋立志 周攸 廖思原


案情简介


患者陈某霞于2016年10月8日以“平滑肌脂肪瘤术后发现盆腹腔占位1月”为主诉入住甲医院妇科肿瘤专科二区,于同月14日转肝胆外科一区,于同年11月8日转重症医学科(ICU)二区;入院诊断为:1.盆腹腔包块:平滑肌脂肪瘤复发?2.高血压3.右肾周脂肪瘤术后4.宫颈鳞癌Ibl期术后5.××病毒携带者;入院后于2016年10月17日在全麻下行“剖腹探查+右侧腹膜后脂肪肉瘤切除术+右半结肠切除术”,术后患者出现吻合口瘘等并发症,甲医院给予剖腹探查+吻合口瘘修补术+回肠造口术+腹腔冲洗,术后予抗感染、止血、补充白蛋白等对症治疗,但患者病情持续恶化,于2016年11月10日出院后当日死亡。


陈某娟系患者陈某霞的母亲,陈某霞的父亲陈某已故。陈某忠与陈某霞系夫妻关系,于1993年10月23日生育陈某纯、于1995年3月18日生育陈某琳。


陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟认为甲医院在为陈某霞治疗过程中存在过错,需要承担侵权责任,因此提起诉讼。


一审各方意见


原告(陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟)意见


甲医院在为陈某霞治疗过程中存在过错,需要承担侵权责任。损失包括:1.医疗费295533元;2.误工费6827.5元;3.护理费1230.5元;4.交通费2000元。5.住宿费14850元;6.住院伙食补助费3300元;7.营养费630元;8.丧葬费41433元;9.死亡补偿金789452.6元;10.办理丧葬费事宜支出的交通费、误工损失2300元;11.精神损害抚慰金50000元,以上合计1207557元。


陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟为证明其损失,提交了以下证据:1.甲医院开具的医疗费票据3张,个人缴费金额合计95909.95元;2.B市某区大药房开具的发票1张,货物内容为云南白药粉、人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、20%白蛋白,金额为22234.4元;3.某市××区幼儿园出具的《证明书》,证明陈某霞生前为该园园长;4.某市国资土地房地产评估有限公司出具的《个人收入证明》,证明陈某纯在该公司任职房地产估价师助理,月收入4200元。


被告(甲医院)意见


我方对陈某霞的诊疗不存在任何过错,其死亡结果是自身疾病发展所致,与我院的诊疗行为不存在任何因果关系。


本案审理过程中,经陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟申请并经陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟、甲医院同意,一审法院依法委托乙司法鉴定中心就甲医院对患者陈某霞实施的诊疗行为是否存在医疗过错,若存在过错,其过错与该患者陈某霞死亡之间是否存在因果关系及因果关系类型(过错参与度)进行鉴定。为此,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟预付鉴定费17000元。


鉴定意见

乙司法鉴定中心作出某〔2017〕临医鉴字第XXX号《司法鉴定意见书》。


该《司法鉴定意见书》“分析说明”部分载明:1.患者陈某霞2016年10月8日以“平滑肌脂肪瘤术后发现盆腹腔占位1月”为主诉入住甲医院,入院后医方依据其主诉、病史、查体及相关辅助检查结果,初步诊断为“1.盆腹腔包块:平滑肌脂肪瘤复发?2.高血压3.右肾周脂肪瘤术后4.宫颈鳞癌Ibl期术后5.××病毒携带者”成立,入院后经完善相关检查,该患者由明确的手术适应证,无明显手术禁忌证,医方将患者转入肝胆外科行手术治疗符合诊疗规范,但根据医方现有病历所载,医方术前缺少手术讨论记录,对于肿瘤反复复发并多次手术治疗的患者,医方术前准备不足,对手术复杂程度估计不足,缺少围手术期可能引起的并发症的治疗预案,存在过错。


2.经向患者本人告知手术风险并征得其签字同意后,医方于2016年10月17日对该患者行“剖腹探查+右侧腹膜后脂肪肉瘤切除术+右半结肠切除术”,手术操作符合临床技术操作规范,但术后处理中没有常规行胃肠减压,术后查房记录中缺少腹部体征的描述,对于患者术后辅助检查提示血钾低的异常情况未引起高度重视,没有及时进行分析讨论并给予纠正处理,存在过错;10月21日腹部引流管引流出黄褐色液体后,医方没有对引流液进行化验分析及分析讨论,未能及时明确病因,在一定程度上延误了患者吻合口瘘的早期诊断、早期治疗时机,且考虑患者为吻合口瘘后,医方二次手术时机掌握欠妥当,未及时给予吻合口瘘修补术,存在过错,影响了患者疾病的预后及诊治效果。


3.该患者发现吻合口瘘后经行剖腹探查+吻合口瘘修补术+回肠造口术+腹腔冲洗及术后抗感染、止血、补充白蛋白等对症治疗,术后辅助检查提示患存在腹腔内出血,医方给予止血、补充营养、输血等治疗后病情未见明显好转,11月8日患者出现病情危重、陷入昏迷,经该院行胸外按压、气管插管、扩容、止血等抢救治疗措施后当日转ICU进一步治疗,但患者病情持续恶化,11月10日患者出现病危,经向患者家属告知病情后患者家属决定带患者离院,离院后患者于当日死亡。


4.因该患者死亡后未作尸检,故未取得其死亡的病理学诊断,依据其疾病发生、发展过程,结合有关辅助检查结果,考虑其死亡原因为盆腹腔肿瘤切除术后并发肠瘘、腹腔感染、失血等最终引起呼吸、循环衰竭而死亡。根据第一次术中探查所见及术后病理检查所见,该患者所患肿瘤为盆腔去分化性脂肪肉瘤,肿瘤与结肠分界不清,肠壁已受侵犯,且肿瘤巨大,与周围多部位脏器组织有粘连,手术难度大、风险高,术后易并发各种并发症,疾病自身的特点及诊治过程中本身所具有的高风险性与其术后并发肠瘘、腹腔感染、失血等最终引起呼吸、循环衰竭而死亡之间存在一定的因果关系。


该《司法鉴定意见书》“鉴定意见”部分载明:甲医院在对该患者陈某霞的诊治过程中存在术前准备不足、术后没有常规行胃肠减压、术后病情观察不足及处置欠及时的医疗过错,该医疗过错与该患者陈某霞的死亡后果之间存在一定的因果关系,因果关系类型(过错参与度)为共同因果关系。


各方对鉴定意见的意见


原告(陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟)对鉴定意见的质证意见


一、司法鉴定意见书的因果关系(过错参与度)为共同因果关系,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟认为甲医院的医疗过错参与度应为主要因果关系。理由如下:l.甲医院未履行预见义务和结果回避义务,甲医院应预见到患者术前应该要做肠道准备,但未做肠道准备就行右半结肠切除,切除肠道后未履行预防吻合口瘘的义务,术后没有做胃肠减压、禁食,发现吻合口瘘未及时手术治疗,导致漏出的肠液感染切口,患者因感染性休克、出血性休克死亡。2.患者的死亡原因主要是甲医院的医疗过错行为造成,如果没有医疗过错的发生,患者不会死亡,本身身体状况良好,即使肿瘤成分倾向于去分化脂肪肉瘤,浸润肠壁浆膜层及肌层,也不会发生死亡的后果。二、发现吻合口瘘后,甲医院未履行告知义务,一直告诉患者和家属很快就可以出院了,侵犯知情权,导致失去救治机会。



被告(甲医院)对鉴定意见的质证意见


一、真实性:无异议。二、合法性:《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第九条第三款规定:“鉴定人应当从具备相应鉴定能力、符合鉴定要求的专家中确定。”但是,本案的鉴定人中并无所涉专业(普通外科或胃肠外科)的专家,出席听证会的临床专家是妇产科专业的,在听证会的问答环节中,该妇产科专家对胃肠外科的专业知识匮乏,不具对胃肠外科疾病进行鉴定的资格与能力。因此,鉴于本案争议焦点是我院肝胆外科在诊疗过程是否存在过错,因此,本案鉴定机构及鉴定人均不具备相应鉴定能力,不符合司法解释相应规定,依法应当进行重新鉴定。三、关联性:(一)关于甲医院过错及因果关系,认同《鉴定意见书》第6页中所分析及确认的:1.“入院完善相关检查,该患者有明确的手术适应证,无明显手术禁忌证,医方将患者转入肝胆外科行手术治疗符合诊疗规范”;2.“经向患者本人告知手术风险并征得其签字同意后,医方于2016年10月17日行剖腹探查+右侧腹膜后脂肪肉瘤切除术+右半结肠切除术,手术操作符合临床技术操作规范”;3.“考虑其死亡原因为盆腹腔切除肿瘤术后并发肠瘘、腹腔感染、失血等最终引起呼吸、循环衰竭而死亡。根据术中探查所见及术后病理检查所见,患者所患肿瘤为盆腔去分化脂肪肉瘤,肿瘤与结肠分界不清,肠壁已受侵犯,且肿瘤巨大,与周围多部委脏器组织有粘连,手术难度大、风险高,术后易并发各种并发症,疾病自身特点及诊治过程中本身的高风险性与其术后并发肠瘘、腹腔感染、失血等最终引起呼吸、循环衰竭而死亡之间存在一定的因果关系。”以上,证明我院的手术方案及手术操作符合诊疗规范的要求,术程顺利,术后患者恢复良好,我院诊疗不存在任何过错。同时可明确,患者所患肿瘤为恶性肿瘤,本身病情复杂,系外院求诊建议转上级医院治疗后入我院治疗,手术难度大、风险高,术后易并发各种并发症。以此进一步证明患者的死亡是由于其原发性疾病及特殊体质因素所引起。(二)不认同鉴定意见书中所认为的医院过错方面。1.关于术前准备,鉴定意见书中的认定错误。(1)不认同鉴定意见书第6页记载:“医院术前缺少手术讨论记录,对于肿瘤反复复发并多次手术治疗的患者,医方术前准备不足,对手术复杂程度估计不足,缺少围手术期可能引起的并发症的治疗预案,存在过错”。针对以上问题,我院在听证会时已明确作出回答,病历书写规范并未强制性要求对所有患者进行术前病例讨论,也未对病例讨论的病历书写形式进行要求,我院已对于该病例有进行术前讨论,包括对该患者的基础病情分析、不同治疗方案的对比、不同手术方式的对比等等,上述讨论于术前科内例会中完成,并记载在病程记录中,并由管床医生在签订手术同意书时向患者(或家属)逐一详细讲解,手术同意书上对可能进行的不同手术方式、围手术期的处理、术后可能出现的并发症及相应的应对措施也都已明确写上并由管床医生口头讲解,最后由患者或家属表示理解后签字表示同意手术,本病例第一次手术的术前同意书上,患者本人已签字同意手术,代表患者已理解手术方式、围手术期的处理、术后可能出现的并发症及相应的应对措施。听证会时,我院向鉴定人说明上述情况,并说明我院作为重点教学院校,对于肿瘤复发的患者,均在术前的每周例会上作为例会重点讨论病例,例会中已对患者可能并发症及预案等进行了充分讨论。当时鉴定专家也予以肯定:“像贵医院这种级别的医院及本案患者的情况,应该是有过术前讨论的”。因此,鉴定人是理解及认同此种临床常规做法的,但却在鉴定意见书中作出与当时询问事实完全不一样的内容。因此,此项认定明显错误。其次,我院在《手术同意书》已明确第一次手术可能存在的风险及术后可能的并发症,包括“4、剖腹探查+右侧腹膜后脂肪肉瘤切除术+右半结肠切除术术后引起相应并发症,如胰漏、胆漏、肠瘘、尿漏等;5、术后腹腔内感染;6、术后吻合口瘘、吻合口梗阻、吻合口出血,严重时需要再次手术。”等等,同时《手术同意书》中已明确术后并发症的应对措施、可能进行的不同手术方式、围手术期的处理等,手术后对于出现吻合口瘘的诊断与处理已在2016-10-21至10-28的病程记录中详细写明。以上可证明我院在术前已对手术复杂程度、可能引起的并发症及治疗预案等进行充分预估并积极处理,已充分尽到谨慎注意义务,不存在术前预估不足和处理不当的过错,鉴定意见认定明显有误。(2)关于肠道准备的问题,我院的处理是:“术前患者准备(2016年10月10日起肠道准备,10月16日术前日予甘露醇250ml口服)”。根据《中国实用外科杂志》刊载的《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)》中关于“术前肠道准备”的必要性描述:“术前常规肠道准备对患者是一个应激刺激,可能导致脱水及电解质失衡,肠道准备对结肠手术患者无益处,还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险,因此,不提倡对拟行结直肠手术的患者常规肠道准备。术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的患者。”因此,我院的术前肠道处理是符合最新诊疗规范的,鉴定人由于对本专业知识匮乏,不了解专业知识进展,从而做出了错误认定。结合目前外科医学共识的“快速康复理念”要求,“快速康复理念是指贯穿围手术期的各种措施,要想在治疗过程中在患者身上体现出有效性,一般是通过对比,如伤口疼痛较轻微、较早排气排便、较早出院等等,但这个对比只要能通过以往的数据得出结论后对患者实施或观察。例如不插胃管确实能减少病人因放置胃管后带来的喉头不适感。”快速康复理念是贯穿围手术期的各种措施,本病例在处置中已体现其有效性,如患者术后有排气,一度恢复良好等。关于鉴定人所称的术前灌肠问题,术前灌肠并非术前必须进行的措施,而且会极大地增加患者术后发生肠吻合口瘘的可能性,因此,外科医学指南及临床诊疗中早已摒弃术前常规灌肠的做法。基于此,本案中我院已于2016年10月10日起为患者进行肠道准备,术前予口服甘露醇进行肠道准备,符合诊疗常规的要求。鉴定意见以此认定我院术前准备不足(专家在听证会称我院未进行术前灌肠),明显已不符合目前外科诊疗规范及指南的要求,属于医学界已摒弃的陈旧临床诊疗知识,以此作出的鉴定意见明显有误,依法不应得到采纳。以上情况,听证会时鉴定专家都进行了详细询问,可最终记载认定的结果却跟当时询问的事实完全颠倒,以此为推论的结果当然存在极大的偏差。根据以上陈述,我院的术前准备充分,不存在任何过错。2.关于医院的术后诊疗过程,鉴定意见书中的过错认定错误。(1)不认同鉴定意见书第6页中认为:“术后处理中没有常规行胃肠减压,术后查房记录中缺少腹部体征的描述,对患者术后辅助检查提示血钾低的异常情况未引起高度重视,没有及时进行分析讨论并给予纠正处理,存在过错”。关于术后行胃肠减压,根据《中国实用外科杂志》刊载的《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)》中关于“术后放置鼻胃管减压”的必要性描述:“结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压,这样可以降低术后发热、肺不张及××的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中,可以插入胃管排出气体,但应在病人麻醉清醒前予以拔除。因此,在术后不应常规使用鼻胃管减压。通过鼻胃管给予流食有返流、误吸的情况。”又根据《中华外科杂志》刊载的《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016版)》中的描述:“手术后不推荐常规使用鼻胃管,仅在发生胃排空延迟时选择性使用。Meta分析及系统评价结果均表明,与常规留置鼻胃管相比,不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少,排气及饮食时间提前,住院时间缩短,腹部并发症并未增加。”因此,结合目前外科医学共识的“快速康复理念”的要求,术后胃肠减压已并非必须常规进行的措施,胃肠减压可能给患者带来喉头疼痛、恶心、睡眠障碍等。反之,如果不留置胃管,患者胃肠功能恢复较快,且可明显减少肺部并发症,因此,外科医学指南及临床诊疗中早已摒弃术后常规胃肠减压的做法。本案中,2016年10月18日术后第一天,患者神志清楚,腹部伤口疼痛,生命体征平稳。复查验血结果提示血钾:2.96mmol/L,血红蛋白94g/L,白细胞计数6.25×109/L,予补钾、预防性使用抗生素、补充营养等治疗。病程中没有记录上消化道不适感,以此可以明确该患者在无胃肠减压的情况下,各项体征平稳,不放置鼻胃管可以避免胃肠减压造成的不适感,符合诊疗常规的要求。鉴定意见认定我院术后未行常规胃肠减压,明显已不符合目前外科诊疗规范及指南的要求,属于医学界已摒弃的陈旧的临床诊疗知识,以此作出的鉴定意见明显有误,依法不应得到采纳。(2)关于术后患者血钾低。首先,我院在诊疗中已充分考虑到该情况并相应预案,术后已对患者的血钾情况予以充分关注,在患者出现血钾低的情况时及时予以补钾处理。2016年10月18日术后第一天,患者神志清楚,腹部伤口疼痛,生命体征平稳。复查验血结果提示血钾:2.96mmol/L,血红蛋白94g/L,白细胞计数6.25×109/L,予补钾、预防性使用抗生素、补充营养等治疗。长嘱大补液中有补钾,临嘱中有口服氯化钾溶液。因此,鉴定意见的相应认定明显不符合实际情况,我院已及时行补钾处理,此项不存在过错。根据以上陈述,术后行常规胃肠减压已不符合目前外科诊疗规范及指南的要求,属于医学界已摒弃的陈旧的临床诊疗知识,而不留置胃管患者胃肠功能恢复较快,且可明显减少肺部并发症,目前早已成为外科医学专家的共识,并已全面推广使用于外科临床诊疗当中。我院在术后已对患者的血钾情况予以充分关注,在患者出现血钾低的情况时及时予以补钾处理,不存在过错。因此,鉴定意见基于陈旧的临床诊疗知识,且忽略了我院病历记载的补钾处理的事实,作出的过错认定明显错误,依法不应得到采纳。(3)我院不认同鉴定意见书第6页中所认为的:“医方没有对引流液进行化验分析及分析讨论,未能及时明确病因,在一定程度上延误了患者吻合口瘘的早期诊断、早期治疗时机,且考虑患者为吻合口瘘后,医方二次手术时机掌握欠妥当,未及时给予吻合口瘘修补术,存在过错,影响了患者疾病的预后及诊治效果”。我院积极监测患者各项指标,包括对患者引流液进行密切监测,并积极予以治疗,包括2016年10月21日至23日、28日的病程记录中均有对引流液性状详细记录,包括引流量及颜色等,并根据引流液情况作出相应处理,包括禁食、肠外营养、护胃、抗感染并加强腹腔冲洗等。患者出现吻合瘘的可能征象后,临床分析,由于第一次术后患者血色素有缓慢下降及白细胞升高的情况出现,考虑患者有术后应激反应和感染存在的可能,过早的二次手术可能是阴性探查;且考虑恶性肿瘤患者本身多合并凝血功能紊乱,而二次手术创伤和应激反应较大,不利于患者自身快速康复,存在加重患者失血情况继而引发不良后果的可能性;又结合患者的身体耐受情况等,我院按诊疗常规先予以禁食、持续腹腔冲洗、生长抑素、肠外营养支持等保守治疗,择机再进行包括手术在内的处置措施,符合诊疗规范及患者的临床利益。后我院根据病情变化,观察患者见神志清楚,腹胀、腹部压痛症状无改善。腹部CT报告提示:1.弥漫性腹膜炎,全腹肠管肠淤张征象,不除外合并低位不完全性肠梗阻;盆腹腔多发包裹性积液,建议增强扫描检查,以除外腹腔脓肿形成;2.腹腔积气,拟术后所致,不除外胃肠空腔器官穿孔可能,建议结合临床考虑;3.子宫、双侧附件未见显示,呈术后改变;4.右中腹一引流管留置;双下腹多发金属夹,呈术后改变;5.扫描范围双肺下叶炎症并双侧少量胸腔积液,邻近双肺下叶局部受压含气不全;扫描范围胸腰椎骨质增生;双侧骶髂关节致密性骨炎。因此留胃管胃肠减压,当日下午行彩超引导下腹腔脓肿穿刺引流术,抽出较多带黄色粪臭味液体,考虑患者肠瘘症状明显,经治疗组讨论,拟行急诊剖腹探查手术,因此告知家属,家属同意并签字为证。以上,说明我院对肠吻合口瘘的发现和处理是谨慎与及时的,第一次手术后对因对症治疗,术后积极复查各项指标,持续监测生命体征。患者出现吻合瘘后,我院考虑患者身体耐受情况和诊疗常规,先予以药物和腹腔冲洗的治疗,随后及时进行二次手术,二次手术时机不存在任何延误。医生不是神仙,更不能以事后诸葛亮的方式判断当时诊疗措施是否存在过错。鉴定机构的过错认定明显有误,根本不符合本案的实际情况。二次术后考虑腹腔创面出血时,积极予止血、输血等治疗,并继续心电监护、复查抽血,后患者血红蛋白水平持续稳定。(4)不认同鉴定意见书第7页认定的“医方存在术前准备不足,术后没有常规行胃肠减压,术后病情观察不足及处置欠及时的医疗过错,该过错与陈某霞的死亡结果存在一定的因果关系。”鉴定意见认定患者死因为盆腹腔切除肿瘤术后并发肠瘘、腹腔感染、失血等最终引起呼吸、循环衰竭而死亡。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后,是术后发生的一种严重并发症,根据临床资料分析,肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见,常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面,属于不可完全避免的手术并发症。本案患者肠瘘的发生发展系患者自身原发性疾病及特殊体质因素所致,与我院诊疗行为不存在因果关系。根据病历中详细的病程记录及两次手术同意书内容,可明确说明我院术前已对患者可能并发症及相应预案进行充分预估,术后观察密切到位,二次手术及时得当,诊疗中不存在任何过错。因此,鉴定意见的相应认定不符合本案的实际情况及诊疗常规的要求,依法不应得到采纳。综上,鉴定意见书由于鉴定人的资格问题,属于非法鉴定意见书;鉴定人由于专业知识匮乏而对我院诊疗行为进行错误的过错认定,对我院极为不公,我院不存在诊疗过错,患者的死亡后果完全系由于自身疾病所造成的;本案鉴定人不具备相应的鉴定能力,不符合司法解释的相应规定。


庭审中,甲医院以上述司法鉴定意见书的鉴定意见明显有误为由申请重新进行医疗过错鉴定,但甲医院没有举证证明存在法定可以重新鉴定的条件,故已当庭告知甲医院不予接纳其重新鉴定申请。甲医院于庭后提交《复议申请书》,坚持申请重新进行医疗损害司法鉴定。


一审法院认为


患者陈某霞因“平滑肌脂肪瘤术后发现盆腹腔占位1月”到甲医院处住院治疗,入院后经完善相关检查,于2016年10月17日行剖腹探查+右侧腹膜后脂肪肉瘤切除术+右半结肠切除术,术后患者出现吻合口瘘等并发症,甲医院给予剖腹探查+吻合口瘘修补术+回肠造口术+腹腔冲洗及术后抗感染、止血、补充白蛋白等对症治疗,但患者病情持续恶化,于2016年11月10日出院后当日死亡。结合陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟、甲医院的诉辩意见,本案的争议焦点为:1.甲医院对患者陈某霞所实施的诊疗行为是否存在医疗过错,2.若存在过错,其过错与该患者陈某霞死亡之间是否存在因果关系及因果关系类型(过错参与度)。


因涉及专业的医疗问题,在陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟、甲医院均同意的情形下,一审法院依法委托乙司法鉴定中心对本案进行过错鉴定。该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》明确甲医院对患者诊治过程中存在术前准备不足、术后没有常规行胃肠减压、术后病情观察不足及处置欠及时的医疗过错,该医疗过错在一定程度上影响了患者疾病的预后及诊治效果,与患者死亡后果之间存在一定的因果关系。但也分析因该患者死亡后未作尸检,故未取得其死亡的病理学诊断,依据患者疾病发生、发展过程,结合有关辅助检查结果,考虑其死亡原因为盆腹腔肿瘤切除术后并发肠瘘、腹腔感染、失血等最终引起呼吸、循环衰竭而死亡;根据第一次术中探查所见及术后病理检查所见,该患者所患肿瘤为盆腔去分化性脂肪肉瘤,肿瘤与结肠分界不清,肠壁已受侵犯,且肿瘤巨大,与周围多部位脏器组织有粘连,手术难度大、风险高,术后易并发各种并发症,疾病自身的特点及诊治过程中本身所具有的高风险性与其术后并发肠瘘、腹腔感染、失血等最终引起呼吸、循环衰竭而死亡之间也存在一定的因果关系。该《司法鉴定意见书》是在组织医患双方听证,通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序未提出异议,甲医院虽认为鉴定人不具备相应鉴定能力、存在鉴定程序违法,但未能举证予以证明,也没有提供足以反驳的相反证据推翻上述《司法鉴定意见书》,故一审法院采纳该《司法鉴定意见书》,认定此次鉴定合法,可以作为本案分析事实的证据。甲医院申请重新鉴定依据不足,故不予采纳。


《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定:“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”


从科学的角度分析,医疗行为是具有高风险的专业行为,医学是一门探索性、经验性的学科,在医疗实践中尚有许多未知领域,这是人类在社会发展中不断发现自我、认识自我的一个漫长的过程,是一个需要高度科学积累和探索的领域。时至今天,人类对许多疾病的发生原因还不了解,已知发病原因的也有相当一部分难以治愈,对许多药品副作用的认识也非常有限,由此造成在医疗行为过程中不但会经常出现各种事前可预知或不可预知的并发症,也常会因患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外。甚至基于人体的基因、体质、情绪、所处环境等的不同,患者在疾病表现与治疗效果上也存在差异,同时亦不可避免地会出现在现有医学科学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果等医疗风险。在这种高风险的情况下,医疗机构或医方从其救死扶伤、治病救人的职业操守出发,运用专业的、科学的技能及专业设备进行诊治,诊治的过程不但是治疗病患以降低病患者致死致残风险或减轻其生活质量降低程度的过程,也是向未知医疗领域探索的过程、向未知病患挑战的过程。与此同时,病患一方对自己病情专业性知识了解的匮乏及渴望尽早恢复健康的心情也是常人可以理解的,但如果将所有的医疗风险完全让医疗机构承担,势必违背了法的基本价值,得不到社会的公认,从而使社会价值观失衡,违背科学认识世界的观念。


综合考虑医学的复杂性及本案实际情况,并参考鉴定意见,一审法院酌情确定,甲医院对陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟损失承担15%的赔偿责任。


关于陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟的损失。根据陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟提供的证据并结合庭审双方意见,一审法院认定如下:


1.医疗费,应根据医疗机构出具的收款凭证,结合病历、用药清单等相关证据确定。现根据医疗费票据显示个人缴费金额为95909.95元,外购药物支出22234.4元,合计118144.35元。

2.住院伙食补助费,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟主张3300元,没有超出法定标准,该院予以确认。

3.护理费,根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定;护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数。陈某霞住院治疗33天,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟自述住院期间由陈某霞丈夫陈某忠及女儿陈某纯、陈某琳对其进行照顾,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟主张的陈某纯误工费实为护理费,但陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟只提供陈某纯的《个人收入证明》证明其月收入4200元,没有提交劳动合同、缴税证明及购买社保记录等证据予以佐证,也没有提交陈某忠、陈某琳收入及误工减少损失的证据,故护理费按照B市最低工资标准2100元/月计算,确定为2310元。陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟还另行诉请护理费1230.5元,属重复主张,该院不予支持。

4.丧葬费,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟主张41433元,没有超出法定标准,该院予以照准。

5.死亡赔偿金,陈某霞住所地位于某市××区,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟主张789452.6元,金额过高,根据《A省2017年度人身损害赔偿计算标准》规定的,2016年A省一般地区城镇居民人均可支配收入37684.3元/年计算二十年,死亡赔偿金应为753686元。

6.交通费。陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟主张交通费2000元,但无提交相应票据支持。另陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟主张办理丧葬事宜也有发生交通费,但无明确主张的数额,故综合考虑患者的病情、就诊事实及乘坐交通工具的合理性、亲属办理丧葬相关事宜的事实,该院酌情确定交通费为1500元。

7.住宿费。陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟主张住宿费14850元,虽无票据支持,但考虑患者家属陪同患者从外地来B市区住院治疗、护理,确需产生住宿费,故该院酌情确定按3人7天,每天450元的标准,住宿费为3150元。

8.办理丧葬事宜的误工损失,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟主张2300元,但未提交证据证实其因误工导致收入减少的情况,故参照B市最低工资标准2100元/月的标准,酌情按照3人7天计算,确定该误工损失为1470元。

9.营养费。陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟主张630元,该院综合考虑陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟的病情以及住院情况,予以照准。

10.精神损害抚慰金。根据本案医方的过错程度及司法惯例的标准,该院酌情确定精神损害抚慰金为20000元。

11、鉴定费。陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟主张鉴定费17000元,有票据为证,该院予以认可。

综上,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟的经济损失是925623.35元,精神损失是20000元。鉴于精神损害已考虑甲医院的过错程度,故精神损失不再按比例分责,甲医院应赔偿的金额是925623.35×15%+20000=158843.5元。


一审法院判决


依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十一条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十一条的规定,于2018年9月3日作出如下判决:一、甲医院应于判决发生法律效力之日起十日内,一次性向陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟赔偿158843.5元;二、驳回陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟的其他诉讼请求。一审案件受理费6292元,由陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟共同负担4997.78元,甲医院负担1294.22元。


一审判决后,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟不服一审判决,向二审法院提起上诉。


二审各方意见


上诉人(陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟)意见


陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟上诉请求:撤销一审判决,改判支持其一审诉讼请求,本案诉讼费、鉴定费由甲医院负担。事实和理由:一、一审判决认定事实错误,未充分考虑医方的过错,过度考虑医疗风险,减轻了医方的责任,应予提高。理由如下:1.本案诊疗过程中,医方欠缺责任心,未尽到谨慎注意义务,过错明显,是导致患者死亡的主要原因。鉴定意见对医疗风险评判过高,结肠切除术后发生吻合口瘘在医方的预见范围内,医方应采取措施避免此后果发生,但其未履行预见义务和结果回避义务,如未留置胃肠减压、术后第一日就进食流食,导致进食的流食混合肠液漏入腹腔感染切口,造成患者感染性休克、出血性休克死亡,应承担主要责任。2.术前未做肠道准备,发生吻合口瘘后继续进食流食、第二次手术时机掌握欠妥等延误了救治时间。因此,患者的死亡主要是因医方的过错行为造成。患者术前身体状况良好,即使肿瘤成分倾向于去分化脂肪肉瘤,浸润肠壁浆膜层及肌层,也不会发生死亡的后果。3.一审遗漏医方侵犯知情权的认定。医方侵犯知情权,导致患者失去救治机会,应承担相应责任。第一次手术时同意书上手术名称为腹腔肿物切除术,术中根据探查改变手术方式(肠管部分切除),未告知患者切除的范围、并发症、日后影响、病理结果等;发现吻合口瘘后也未如实告知,直到患者心脏骤停才下发病情危重通知书。4.一审判决过于考虑医疗复杂性,不参考鉴定意见的参与度认定,由我方承担85%的责任不合理、不公正。鉴定意见已经考虑患者的病情、医疗复杂性,已经作出事实因果关系的评判,一审在此基础上再减轻医方的责任比例是重复考虑医疗风险。吻合口瘘是可避免的医疗风险,患者的原发疾病及医疗风险为次要因素。二、一审判决赔偿数额错误。1.护理费过低。我方已提供个人收入证明证明陪护人陈某纯月收入4200元,一审判决按2100元/月计算不当。2.死亡赔偿金过低。死亡赔偿金包括被扶养人生活费,患者的母亲无劳动能力,无生活来源,应当予以支持。3.交通费,汕头到广州的交通费用每次200元,一审判决酌情1500元不足以弥补该损失。4.住宿费。患者住院33天,每天2人陪护,探视的亲属更多,均需要住宿。5.一审判决支持的精神损害抚慰金过低。


被上诉人(甲医院)意见


甲医院二审答辩称,同意一审判决。


二审时,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟提交:1.陈某纯的银行账户明细查询打印件,拟证明陈某纯的工资标准;2.某市××区某镇某村民委员会于2019年4月12日出具的证明及陈某娟三个儿子(陈某坤、陈某鑫、陈某峰)的户口登记卡复印件,称陈某娟无退休金,无生活来源,靠子女赡养,共生育三子一女,其中女儿陈某霞已去世。甲医院质证对银行查询明细的真实性、合法性和关联性均不予认可,认为该证据没有原件,也无劳动合同、工资单、社保证明等予以佐证,且并非一审时无法提交的证据材料;对证明的真实性有异议,认为无法核实其的真实性,而且不属新证据,依法不能被采信,同时对证明和户口本复印件的关联性有异议,根据该证据可确认陈某娟是农村户籍,且无法证明陈某娟由陈某霞生前进行扶养。


庭询时,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟确认其所主张的医疗费包括医疗机构的费用和外购药物费用,其中医疗机构的费用是按照全部金额请求,包含医保已经报销的部分。


另查明,2016年10月17日,陈某霞签署《手术同意书》,拟行手术名称:腹腔肿物切除术,告知的风险包括“术中根据探查改变手术方式,如单纯剖腹探查、腹部肿物切除、肠管部分切除、淋巴结清扫等”。


2016年10月16日,陈某纯签署《手术同意书》。手术同意书载明:术前诊断为腹腔平滑肌脂肪瘤术后、吻合口瘘和腹腔感染,拟行手术名称为剖腹探查、腹腔冲洗和回肠造口,告知风险包括:术中术后大出血、术中术后出现全身多器官功能衰竭危及生命、术后全身感染、败血症危及生命等。


二审庭询时,对于签署时间,甲医院称存在笔误,应当是2016年10月29日术前与家属谈话后签署的,该事实患方一直认可,不存在病历伪造篡改,笔误也不属于医疗过错。此后,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟则就两份手术同意书和病情危重通知书(2016年11月8日)上陈某霞和陈某纯的签字申请进行真伪鉴定,称并非其本人所签。经查,陈某霞作为患者,在2016年10月15日的“使用医疗器械、一次性医用消耗材料知情同意书”(拟行手术名称如上)、“输血治疗知情同意书”上面签字;陈某纯作为病者家属和见证人,还在2016年10月16日的“使用医疗器械、一次性医用消耗材料知情同意书”(拟行手术名称如上)、“输血治疗知情同意书”、2016年11月8日的“入ICU同意书”、“重症医学科紧急有创治疗及手术同意书”、“麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书”、“约束带使用知情同意书”、“输血同意书”、“使用自费药品、检查及治疗项目同意书”等上面签字,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟并未就此提出笔迹鉴定申请。


一审时,陈某忠、陈某纯、陈捷琳、陈某娟确认有封存病历,并确认封存病历的真实性。双方均表示以该套封存病历及各自提交的证据材料作为鉴定材料。


甲医院提交霍某主任医师、周某主任医师、俞某龙主任医师提供的专家意见,称该次手术方案正确,术前肠道及其他围手术准备符合新近发表的共识,是当今腹部外科界的通常做法,术后措施符合诊疗规范等。还提交了中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组发布的“结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)”、中国加速康复外科专家组发布的“中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)”两份诊疗规范。对此,陈某忠、陈某纯、陈捷琳、陈某娟称对专家意见的真实性、合法性和关联性均不确认,因为这些专家不了解本案情况,未经过合法的程序,其出具的意见属于医方的单方意见;医方提交的材料没有卫生主管部门的认可,不是诊疗规范,医方的诊治行为不符合《结肠癌根治切除手术临床路径表单》的相关规定。


二审法院二审查明的其他事实,与一审法院查明的事实相同,双方均无异议,二审法院予以确认。


二审法院认为


本案中,双方当事人对住院伙食补助费、丧葬费、营养费、鉴定费的数额均无异议,视为服判,二审法院予以维持。本案二审的争议焦点是甲医院应当承担的医疗损害责任比例以及相关赔偿项目的确定及数额问题。


首先,关于甲医院应当承担的医疗损害责任比例问题。在医患双方之间分配医疗损害责任比例,应综合考虑医患过错及患者原发病自身的医疗风险因素,合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。本案中,一审法院根据鉴定意见及双方的陈述、病历资料等证据材料,综合考虑患者病情的复杂性、危重性,酌定甲医院对患者的死亡应当承担15%的赔偿责任符合本案实际情况,并无不当,二审法院予以确认。陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟上诉主张患者的死因主要是医方的过错造成,以及医方侵权了其的知情权等,事实依据均不足,二审法院不予采信。陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟二审时还提出笔迹鉴定申请,但其申请理由、依据并不充分,亦与其确认病历真实性的陈述矛盾,而且亦不足以此认定医方侵犯其知情权的事实,故其的申请对本案待证事实无意义,二审法院不予许可。


其次,关于具体赔偿项目的问题。

陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟对医疗费、办理丧葬事宜的误工损失等的数额虽有异议,但二审期间并未提出具体理由及举证,故二审法院对其的该项上诉请求不予采纳。


关于护理费、交通费、住宿费和精神损害抚慰金,一审法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定和当事人的举证酌定的数额并无明显不当之处,二审法院予以维持。


关于死亡赔偿金。陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟上诉主张还应当包括被扶养人生活费,并为此提交了村委证明予以佐证陈某娟符合扶养条件,其的该项请求符合法律规定,二审法院予以支持,确定被扶养人生活费为35766.6元(28613.3元×5÷4)。因此死亡赔偿金应为789452.6元(753686+35766.6)。


综上,陈某忠、陈某纯、陈捷琳、陈某娟的经济损失是978389.95元(118144.35+3300+2310+41433+789452.6+1500+3150+1470+630+17000),精神损失20000元,甲医院应赔偿陈某忠、陈某纯、陈捷琳、陈某娟166758元(978389.95×15%+20000)。


二审判决


综上所述,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟的上诉理由部分成立,二审法院就其合理部分予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第(二)项的规定,于2019年5月22日作出以下判决:一、维持A省B市C区人民法院(2018)某XXXX民初XXXX号民事判决第二项;二、变更A省B市C区人民法院(2018)某XXXX民初XXXX号民事判决第一项为:甲医院应于判决发生法律效力之日起十日内,一次性向陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟赔偿166758元。本案一审受理费6438元,由陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟共同负担5549元,甲医院负担889元。二审案件受理费5644元,由陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟共同负担5452元,甲医院负担192元。


判决后,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟不服,不服(2019)某XX民终XXX号民事判决,向检察机关申诉。《民事诉讼法》第二百一十五条规定:“最高人民检察院对各级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定,上级人民检察院对下级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定,发现有本法第二百零七条规定情形之一的,或者发现调解书损害国家利益、社会公共利益的,应当提出抗诉。地方各级人民检察院对同级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定,发现有本法第二百零七条规定情形之一的,或者发现调解书损害国家利益、社会公共利益的,可以向同级人民法院提出检察建议,并报上级人民检察院备案;也可以提请上级人民检察院向同级人民法院提出抗诉。各级人民检察院对审判监督程序以外的其他审判程序中审判人员的违法行为,有权向同级人民法院提出检察建议。”


A省人民检察院经审查,依法提请了抗诉。


再审各方意见


抗诉机关(A省人民检察院)


A省人民检察院抗诉认为,为核查清楚本案医疗行为的过错参与度问题,A省人民检察院委托B市人民检察院发函向原鉴定机构调查。B市人民检察院于2020年7月21日向乙司法鉴定中心发出“关于某〔2017〕临医鉴字第XXX号《司法鉴定意见书》的函”,请该鉴定中心明确:1.鉴定意见中的“共同因果关系”意指甲医院的医疗过错在患者陈某霞的死亡后果中的原因力大小如何能否区分是主要因素、同等因素、次要因素还是轻微因素(参照《A省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》)?2.甲医院的医疗过错在患者陈某霞死亡后果中的参与度的百分比范围。


2020年7月24日,乙司法鉴定中心出具《回函》,内容为:“鉴定意见中的‘共同因果关系’等同于《A省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》第十五一(六)中的同等因素,即甲医院的医疗过错在患者陈某霞的死亡后果中的原因力大小为同等因素,其过错参与度的百分比范围为41%~60%。”


A省人民检察院认为,本案有新的证据,足以推翻B市中级人民法院(2019)某01民终XXXX号民事判决(以下简称生效判决)。理由如下:


第一,乙司法鉴定中心出具的《回函》形成于本案二审判决生效后,符合“新证据”的认定标准。


第二,乙司法鉴定中心出具的《回函》合法有效,应予采信。一审中,经陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟申请,并经双方同意,法院依法委托乙司法鉴定中心就甲医院对患者陈某霞实施的诊疗行为是否存在医疗过错,若存在过错,其过错与患者陈某霞死亡之间是否存在因果关系及因果关系类型(过错参与度)进行鉴定。后乙司法鉴定中心作出〔2017〕临医鉴字第XXX号《司法鉴定意见书》。原审判决认为,该《司法鉴定意见书》是在组织医患双方听证,通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序未提出异议,甲医院虽认为鉴定人不具备相应鉴定能力、存在鉴定程序违法,但未能举证予以证明,也没有提供足以反驳的相反证据推翻上述《司法鉴定意见书》,故采纳该《司法鉴定意见书》,认定此次鉴定合法,可以作为本案分析事实的证据。现阶段,检察机关依法向原鉴定机构乙司法鉴定中心进行调查,该鉴定机构就原《司法鉴定意见书》中的相关内容作出解释,出具的《复函》属于对原鉴定意见的补充说明,符合证据真实性、合法性、关联性的要求,依法应予采信。


第三,本案应依据《回函》的内容对甲医院承担的医疗损害责任予以重新认定。原审判决采信了乙司法鉴定中心的司法鉴定意见,但并未进一步查明“共同因果关系”所表示的原因力大小属于何种范围,自行酌定甲医院对患者的死亡承担15%的赔偿责任。现乙司法鉴定中心出具回函明确某〔2017〕临医鉴字第XXX号《司法鉴定意见书》中的“共同因果关系”意指甲医院的医疗过错在患者陈某霞死亡后果中的原因力大小属于《A省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》第十五一(六)中的同等因素,其过错参与度的百分比范围为41%~60%。可见,生效判决酌定的医疗损害责任比例远低于鉴定机构认定的比例范围。司法鉴定是人民法院委托具有专业知识的人对专业性问题作出的检验、鉴定和评定,在没有充分证据推翻的情况下,人民法院应依据司法鉴定的意见对该专业问题进行鉴定。因此,本案中,对甲医院承担的医疗损害责任比例应在41%~60%之间予以重新鉴定。


申诉人(陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟)意见


同意抗诉意见,再审请求:1.改判甲医院向陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟支付赔偿金:1.医疗费295533元;2.误工费6827.5元;3.护理费1230.5元;4.交通费2000元;5.住宿费14850元;6.住院伙食补助费3300元;7.营养费630元;8.丧葬费41433元;9.死亡赔偿金789452.6元;10.办理丧葬事宜支出的交通费、误工损失2300元;11.精神损害抚慰金50000元,以上合计1207557元;2.一、二审诉讼费和鉴定费由甲医院承担。事实和理由:一、原审判决甲医院承担15%的赔偿责任缺乏证据支持,适用法律错误。1.甲医院对患者陈某霞的诊疗过程存在医疗过错,2016年10月21日患者腹部引流管引流出黄褐色液体后,甲医院未能及时明确病因,延误了吻合口瘘早期治疗时机。已经诊断为吻合口瘘,第二次手术时机掌握欠妥当,在吻合口周围存在比较大伤口的情况下采取腹腔冲洗的方法,引流管又堵塞,结果腹腔大量脓液,未及时予吻合口修补术,存在过错,影响患者陈某霞疾病的预后及诊治效果。2.《司法鉴定意见书》认定甲医院对患者张某霞的死亡过错参与度为共同因果关系,甲医院没有申请鉴定人出庭接受质询,也没有重新鉴定,原审法院在没有合法证据的情况下,无任何理由将同等责任改为轻微责任错误。3.甲医院提交的专家评审意见不应予以采信。由于专家评审意见属于证人证言,提供评审意见的医生既不出庭作证,没有接受质询,未经法定程序委托,评审意见的真实性、合法性、关联性均不能确认,不能单独作为认定案件事实的依据。二、原审判决认定事实不清,以医学复杂性掩盖医疗行为过错。本案不属于医学实践中的未知领域,右半结肠切除术出现吻合口瘘可以预见的,甲医院未履行避免出现吻合口瘘的预防义务,出现吻合口瘘后未履行及时修补的义务和术后告知义务。


被申诉人(甲医院)意见


原审认定事实清楚,适用法律正确,原审判决应予维持。事实和理由:一、乙司法鉴定中心的鉴定程序违法,应认定《司法鉴定意见书》无效。鉴定机构的三位鉴定人均不是本案所涉及的普外专业从业人士,不具备普外专业临床诊疗知识,无法做到客观、公正地评价本医案。二、《司法鉴定意见书》及《回函》均不应得到采信。《司法鉴定意见书》使用陈旧医学理论,错误使用过时的诊疗规范标准,不符合医疗实际,导致错误地评价甲医院责任程度。第三方专家评审意见、出庭专家证言及诊疗规范指南等证据均已证明甲医院的诊疗行为不存在过错,患者陈某霞是由于自身原发疾病导致的死亡,与甲医院诊疗不存在因果关系。


再审法院认定


在本院再审本案期间,双方当事人进行了举证质证。陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟向本院提交以下证据:2020年7月24日,乙司法鉴定中心向A省B市人民检察院出具的《回函》,以证明甲医院过错参与度的百分比范围为41%~60%。甲医院质证认为:该证据不属于新的证据,仅为对“共同因果关系”的字面解释,并非对《司法鉴定意见书》的补充说明;鉴定机构鉴定程序违法,司法鉴定仅是证据形式之一,法院不能以鉴代审,故该证据不应采信。本院认证意见:根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百二十一条第二款规定:“人民检察院因履行法律监督职责向当事人或者案外人调查核实的情况,应当向法庭提交并予以说明,由双方当事人进行质证。”本案中,乙司法鉴定中心出具的《回函》系人民检察院调取的证据是抗诉意见的基础,也是本案进入再审程序审理的基础,因此,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七条的规定:“人民法院审理民事案件,必须以事实为根据,以法律为准绳。”因该证据会对本案双方当事人的权益产生重大影响,故甲医院提出不属于新证据的抗辩理由,本院不予采信,本院应对《回函》进行实质性审查并结合案件事实作出是否采信的认定。


经本院再审审理,进一步查明以下事实:


一、关于双方当事人共同确认的事实。1.《司法鉴定意见书》没有针对过错程度原因进行分析;2.《回函》性质为鉴定结论的补充说明。


二、关于再审请求的明确。陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟表示:依据鉴定结论主张甲医院承担60%的医疗损害责任,对二审法院认定的经济损失总额978389.95元中除护理费、交通费、住宿费以外的其他费用数额无异议。


三、关于《司法鉴定意见书》、《回函》的质询意见。再审期间,本院依职权通知乙司法鉴定中心鉴定人员王某、李某、辛某出庭接受质询,针对当事人提出的异议,鉴定人陈某见如下:1.乙司法鉴定中心是接受法院委托进行鉴定,三位鉴定人均具备主管机构确定的具有医疗损害责任鉴定资质;2.鉴定意见中的死亡原因是通过患者病例推断的死亡原因;3.甲医院在术前和术后处理中的存在的过错医疗行为,均是比对国家教科书规范作出的认定结论;4.鉴定意见的分析说明没有针对原因力的定量进行分析,但鉴于检察机关的发函要求,鉴定机构在《回函》中作出了定量结论。鉴定意见中对于死亡原因的责任等级已经分析到位,对于原因力的定性和定量结果无法再进行补充论证分析;5.肿瘤的性质。患者陈某霞以“平滑肌脂肪瘤术后发现盆腹腔占位1月”为主诉入住甲医院,术后经病理性分析为恶性肿瘤。质证过程中,经本院释明,鉴定人明某示无法再就原因力的定量进行补充论证分析。


四、关于鉴定机构的确定和鉴定人的资质情况。一审中,经法院摇珠确定了两家鉴定机构,均因本案患者未进行尸检,且双方当事人对于患者死亡原因各执一词,不同意鉴定机构依据病例对患者死亡原因进行推定,两家鉴定机构均退案处理。后经双方当事人协商确定,一审法院委托了乙司法鉴定中心进行司法鉴定。鉴定机构确定了王某、李某、辛某三位司法鉴定人,其中鉴定人王某,专业技术职称主检法医师,执业范围法医临床鉴定、法医病理鉴定,主要从事法医临床学、法医病理学司法鉴定工作;鉴定人李某,专业技术职称主检法医师,执业范围法医临床鉴定、法医物证鉴定,主要从事法医临床、法医物证鉴定工作;鉴定人辛某,专业技术职称主任医师,执业范围法医临床鉴定,胸外科专家,主要从事医疗损害责任纠纷鉴定。


五、关于鉴定过程中临床医学专家的咨询情况。2017年11月14日,乙司法鉴定中心召开听证会,出席的临床医学专家为甲医院妇产科主任医师王某娜,王某娜出具了“关于陈某霞医疗损害专家意见”,具体意见如下:医方:无手术讨论。对反复复发的肿瘤,多次手术,手术中的复杂程度估计不足,术前肠道准备不足,术中具体手术方式方案的设计安排及围手术期治疗方案都没有涉及,告知书也缺乏针对性,风险告知不足。术后处理中没有常规胃肠减压,没有正规观察腹部体征,如腹胀、有无鼓音、移动性音、肠鸣音的现象,对血钾低影响肠吻合的愈合,没有讨论到位和给予纠正处理。术后第四天,引流液的黄褐色,没有对引流液进行化验检查和分析讨论。术后第5天,明确诊断为吻合口瘘,2次手术在第1次手术后12天才实施,处理不够积极。第2次手术风险告知和术前准备不足。仍无术前讨论。患方:患有脂肪肉瘤,反复手术,对右半结肠有浸润,手术难度大,风险大,出现肠瘘病症,愈后差。


再审法院认为


根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条二款之规定:“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。”本案系民法典施行前的民事法律事实引发的医疗损害责任纠纷,依照法不溯及既往的原则应适用当时的法律、司法解释的规定。综合双方当事人的诉辩意见以及有关证据,本案再审审理的争议焦点为:(一)医疗损害鉴定的形式审查和实质审查;(二)《司法鉴定意见书》的采信程度;(三)甲医院的责任认定及损害赔偿数额。


(一)关于医疗损害鉴定的形式审查和实质审查问题


《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定:证据包括:(七)鉴定意见;证据必须查证属实,才能作为认定事实的根据。”由此可知,鉴定意见其本质属性系证据,只有通过法定程序,经过当事人举证、质证及辩论,并达到审判人员心证确立的证明标准后方能转化为认定案件事实的根据。本案中,乙司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》及《回函》均是为了解决争议医疗纠纷中涉及的医学专业性问题,明晰医方责任,由鉴定专家所出具的意见,对上述鉴定意见的采信程度直接关系到甲医院责任的认定与损害赔偿的数额。据此,对于《司法鉴定意见书》及《回函》的审查应当包含形式审查和实质审查两个方面。具体分析如下:


第一,对于鉴定人的适格性审查。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》法释〔2017〕20号第九条规定:“当事人申请医疗损害鉴定的,由双方当事人协商确定鉴定人。当事人就鉴定人无法达成一致意见,人民法院提出确定鉴定人的方法,当事人同意的,按照该方法确定;当事人不同意的,由人民法院指定。鉴定人应当从具备相应鉴定能力、符合鉴定要求的专家中确定。”本案中,双方当事人采取的是协商确定鉴定机构,再由鉴定机构决定鉴定人的方式,因此,法院在尊重当事人的处分权和意思自治的情况下,确定司法鉴定人的方式符合上述法律规定。不论从乙司法鉴定中心的业务范围,还是从鉴定人的执业范围审查来看,鉴定机构具备了法定的鉴定资格,鉴定人也具备了相应的鉴定资质。甲医院抗辩鉴定程序违法缺乏事实依据,本院不予采信。


第二,对于《司法鉴定意见书》的客观性、专业性、科学性审查。在医疗损害技术鉴定中,据以判断医疗行为是否存在过错以及确定因果关系及参与度大小时,既要严格遵照医学理论和知识,又要依据相关鉴定专家的临床实践经验,只有这样才能完成医疗损害技术鉴定任务,也只有这样,作出的鉴定才能具有科学性,对医患双方来说才具有公平性。本案中,双方争议的医疗损害鉴定涉及术前肠道准备、术后胃肠减压等胃肠外科的临床专业性问题,鉴定人解释认定甲医院存在过错的鉴定方法是通过比对国家教科书的标准作出,而甲医院则认为依据其所提交的肝胆外科的专家意见,鉴定人采纳的认定标准是临床实践中已经摒弃的陈旧临床诊疗知识。对此,本院认为,医疗损害技术鉴定采用的技术和方法,应兼具临床医学理论知识与临床实践经验,二者具有相辅相成的关系,且相互影响相互作用;二者在医疗损害技术鉴定过程中所发挥作用是相同的,重视其中一个方面而忽视另一个方面都是形而上学的鉴定方法,都会影响鉴定结果的准确性。正因为如此,本案中,因鉴定人不具备胃肠外科的临床医学专业技术,因此,在鉴定过程中针对甲医院肝胆外科在诊疗过程中是否存在过错行为,则应当邀请具有相应的专业技术职称的临床医学专家参与听证会并提供咨询意见,才能保障在遴选鉴定所依据的理论、技术和方法方面,能够客观、慎重选择具有针对性的临床医学理论和实践经验来作为鉴定的依据。但是,本案出席医疗鉴定听证会提供专家咨询意见的仅是一位具有妇产科专业技术职称的临床专家,通过审查听证会中甲医院所提出的疑问、鉴定人所作的回应以及与妇产科专家出具的专家意见,本院认为,鉴定意见缺乏针对性的临床专家意见作为分析医疗行为及因果关系的重要参考,因此,《司法鉴定意见书》的客观性、专业性和科学性无法达到“高度盖然性”的证明标准。


第三,对于《回函》鉴定结论的关联性审查。本案中,鉴定机构向人民检察院所出具的《回函》性质属于鉴定机构针对委托鉴定事项所作出的鉴定结论,因此,该鉴定结论应否予以采信,应重点审查鉴定结论与鉴定分析依据之间的关联性,判断鉴定结论的论证依据是否充分、合理,论据与结论之间是否存在矛盾,只有具备了关联性的鉴定结论才可能被作为法律意义上的证据予以采信。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》法释〔2017〕20号第十一条第一款规定:“鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。”第十二条规定:“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系,表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”据此可知,医疗损害鉴定是由受委托的鉴定机构对医务人员的实施的诊疗行为有无过错,诊疗行为的损害后果及诊疗行为与医疗损害后果之间的因果关系,诊疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定。本案中,法院委托鉴定事项为:甲医院对患者陈某霞实施的诊疗行为是否存在医疗过错,若存在过错,其过错与该患者陈某霞死亡之间是否存在因果关系及因果关系类型(过错参与度)进行鉴定。依据上述委托事项,鉴定机构应当对损害结果原因、过错行为、因果关系类型和原因力大小(即过错参与度)进行鉴定,并针对委托事项详细分析说明后作出鉴定结论。


首先,损害结果原因的鉴定。鉴定意见分析“因患者死亡后未作尸检,故未取得其死亡的病理学诊断,依据其疾病发生、发展过程,结合有关辅助检查结果,考虑其死亡原因为盆腹腔肿瘤切除术后并发肠瘘、腹腔感染、失血等最终引起呼吸、循环衰竭而死亡。”从上述分析可知,在未进行尸检的情况下,患者死亡原因为推定原因,死亡因素推定为多种因素造成。其次,过错行为及因果关系类型的鉴定。鉴定意见分析了患者自身存在恶性肿瘤及由此带来的手术并发症等因素,甲医院在诊疗过程中存在“术前准备不足、术后没有常规进行胃肠减压、术后病情观察不足及处置欠及时”的过错行为。从上述分析确定了因果关系类型为共同因果关系。再次,原因力大小即过错参与度的鉴定。所谓原因力大小的判断,是指根据鉴定分析中存在的各种共同因素,应判定在共同原因中各个原因对于损害事实发生的具体原因力的大小,即原因力的大小取决于各个共同原因的性质、原因事实与损害结果的距离以及原因事实的强度。从鉴定机构推定的死亡原因审查来看,患者的死亡结果表现为多因一果,甲医院的过错医疗行为与患者自身恶性肿瘤带来的手术风险、术后并发症等其他原因均是导致死亡的共同因素。因此,当一个损害后果是由两个以上的原因力共同作用而成的,则各个原因构成共同原因,每一个原因对于损害结果具有不同的作用力。鉴定机构应当对共同原因中的每一个原因进行原因力大小的鉴定、划分过错参与度,分析明确各相关因素对于损害后果所起到的作用比例和概率大小强度。“共同因果关系”是对于因果关系类型的定性,即原因力的定性结论,而“同等因素”和“百分比赋值的参与度”则是对原因力大小的鉴定,即原因力的定量结论。上述两鉴定结论属于不同的委托鉴定事项,其鉴定论证依据并不具有当然的等同性。由于《司法鉴定意见书》并未针对法院委托的原因力定量进行详细的分析说明,而原因力的定量分析,对于《回函》鉴定结论的形成有重要影响,必须是《回函》鉴定结论的论证依据。在经本院再审释明后,鉴定人明某示无法再就原因力的定量进行补充论证分析。据此,本院认为,乙司法鉴定中心出具《回函》明确《司法鉴定意见书》中的“共同因果关系”意指甲医院的医疗过错在患者陈某霞死亡后果中的原因力大小属于同等因素,其过错参与度的百分比范围为41%~60%。该《回函》中的鉴定结论缺乏鉴定论证过程,与《司法鉴定意见书》中的鉴定论证分析不具有关联性,故《回函》因不具备证据的关联性,本院不予采信。陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟主张依据《回函》由甲医院承担60%的过错赔偿责任,缺乏事实及法律依据,本院不予支持。


(二)关于《司法鉴定意见书》的采信程度问题


《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条规定:“对负有举证证明责任的当事人提供的证据,人民法院经审查并结合相关事实,确信待证事实的存在具有高度可能性的,应当认定该事实存在。”由此可知,诉讼中证据的取舍和证明力的大小以及案件事实的认定,应当以法官根据当事人辩论的全部内容和调查证据的结果形成内心确信的状态为标准。本案中,乙司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》仅是证据的一种,仅为认定案件事实提供了一个参考。是否采纳鉴定机构出具的鉴定结论,应当是法官依照法定职权,根据个案具体情节,通过证据的经验法则和论理法则的运用,依自由心证来认定鉴定机构所认定的事实是否存在以及真伪。由于双方事人对于鉴定意见存在争议,依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条第三款规定“对于当事人的异议,人民法院应当要求鉴定人作出解释、说明或者补充。人民法院认为有必要的,可以要求鉴定人对当事人未提出异议的内容进行解释、说明或者补充。”再审期间,本院认为鉴定人有必要出庭,依职权通知乙司法鉴定中心鉴定人员王某、李某、辛某出庭接受质询,针对当事人提出的异议,对鉴定意见的准确性、关联性和合法性进行了进一步的审查。经审查,虽然鉴定机构和鉴定人具备相关鉴定资格、鉴定程序合法,但因鉴定方法存在一定的缺陷性,补充鉴定结论没有相关鉴定依据。据此,乙司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》无法达到“高度盖然性”的证明标准,该证据不能作为认定案件事实和划分责任的单一依据。本案应结合案件的全部证据,综合考量医疗行为的风险性、科学性,从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面对甲医院的医疗损害责任进行综合审查判断。


(三)关于甲医院的责任认定及损害赔偿数额问题


《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”由于医疗活动一般从门急诊就医开始,涉及检查、检验、开药、输液、输血、手术(又包括术前准备、术前讨论、术前谈话签字、麻醉、手术操作、术后监测、并发症处理等)、护理、会诊、转院等一系列环节,每个环节又包括具体的细节,多名医务人员、多个学科甚至多家医院参与,并需要患方的积极配合,可以说是一项复杂浩大的系统工程。这从一个侧面说明,既然医疗活动是由许许多多个具体的医疗行为组成的复杂集合体,无法要求每一个细节都无可挑剔。与此同时,还要考虑医疗机构必须用极少的医疗资源承担全社会人的健康保障,没有选择患者的权利,同时承担了大量的社会公益性义务。因此,不可否认的现实是,医院目前面临医疗资源严重紧张的局面,使得追求规范在一定程度上变成一件脱离现实的事情。医疗行业具有的较高风险性,会产生即使医务人员尽了注意义务,但由于患者的个体差异,仍有可能发生危险的客观现实。患者的保护和医学的发展是一个对立统一的关系,两者的对立性表现为:如果要更加充分地保护患者的人身权益,就必须要求医方承担更多的义务和责任;而如果要鼓励医学的创新和发展,就不能要求医方对患方承担过多的责任。而两者的统一性则表现为:如果要求医方承担过多的义务、过重的责任,看似更充分地保护了患者的人身权益,但是,这会使得医生在实施医疗行为时缩手缩脚,更多地采取保守性治疗,这显然不利于医学的进步和创新,进而不利于患者病痛的诊治。反之,如果仅要求医方承担少量的义务和轻微的责任,则看似更有利于医学创新和发展,实际上,却会影响到医学的健康、有序的发展。因此,上述客观存在的现实情况均是作为本案责任划分所需要考量的因素,本案在认定责任比例的处理上既要以人为本,充分保护患者的合法权益,又要尊重医学科学和规律,妥善平衡医患双方的权益。综上分析,本院认为,原审法院在综合考量了甲医院的过错行为和患者病情的复杂性、危重性以及原发性疾病自身的医疗风险,并结合医患过错因素,酌情确定由甲医院对患者的死亡承担15%的赔偿责任,据此认定甲医院承担的赔偿数额为166758元。上述处理符合公平合理原则,且并无不当,本院予以维持。至于护理费、交通费、住宿费的计算问题,因陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟并无提交相关证据推翻二审的认定,故上述费用计算正确,本院予以确认。


再审判决:

综上所述,陈某忠、陈某纯、陈某琳、陈某娟的再审请求不能成立,本院不予支持。原审判决查明事实清楚,处理并无不当,再审予以维持。经本院审判委员会讨论决定,依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》法释〔2017〕20号第九条、第十一条第一款、第十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第三十七条第三款、《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条、《中华人民共和国民事诉讼法第六十三条第二百零七条第一款第(一)项的规定,判决如下:


维持本院(2019)某01民终XXXX号民事判决。


本判决为终审判决。


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