中国医学论坛报记者 张二娟 发自美国奥兰多

糖尿病足病与下肢血管病变是糖尿病主要并发症之一，今年ADA年会糖尿病足病与下肢血管病变相关专题研讨会结束后，本报前方记者有幸采访了解放军第306医院许樟荣教授，请他谈谈今年论坛的特色，重点分享下肢血管病变相关学术内容精华，及其对我国临床实践的启示。

流行病学研究需更加细致随访

许教授首先谈到，糖尿病合并下肢血管病变很常见，尤其是随着老龄化进程加快，患者也逐年增加。美国70岁以上糖尿病患者中约1/3患有下肢血管病变，许教授与学生在国内进行的一项大样本研究也得到了相似的数据。但是，许教授表示，美国等发达国家所做的工作比我们的更加细致，他们所获得的数据比我们的更多、随访时间更长。

美国研究者对糖尿病患者随访了6年，证明了存在下肢血管病变者的心血管全因死亡率明显增加，6年时生存率约为50%，其中相当一部分患者主要死于心血管相关事件；对未合并下肢血管病变的老年患者随访8年，其生存率为80~90%。

此外，研究者还做了危险因素调查及随访，结果发现，在下肢血管病变的患者中，合并吸烟、血脂异常、高血压等心血管因素者发生下肢血管病变的风险为无危险因素者的2倍，而合并糖尿病患者发生下肢血管病变的风险为4倍。

在医疗费用方面，美国每年因下肢血管病变导致的医疗费用达40亿美元，高于慢性心衰的39亿美元，也高于脑血管病的医疗费用，这一点与我国的情况不大一样。

心血管医生关注下肢血管病变

许教授谈到，通过近几年的参会，他有一个体会，即心血管医生逐渐更多关注了下肢血管病变。例如本次论坛其中一个讲题为“心血管专科医生和糖尿病足病”。心血管医生介绍到，对于未合并下肢血管病变的患者，一旦发生足溃疡，下肢的供血量需要高于平时的3倍才有可能使足溃疡愈合，因此，对于合并下肢血管病变的患者，如果供血量跟不上，溃疡是很难愈合、甚至是无法愈合的。许教授也表示，目前国内关注下肢血管病变的主要为血管外科医生及糖尿病医生，希望国内更多心血管同行关注下肢血管病变，共同提高其诊治效果。

如何进行有效的治疗？

1.药物治疗

有效的药物干预能够降低糖尿病合并下肢血管病变的心血管事件，许教授指出了以下三类药物的应用：一是抗血小板药物，二是他汀类药物，三是新型降糖药物。新型降糖药物（主要指SGLT-2抑制剂）不仅可以控制血糖，还可以降低下肢血管病变、心血管事件以及改善肾脏功能。但是许教授认为，我国的SGLT-2抑制剂在下肢血管病变方面的证据尚不充分，该类药物进入国内市场为时甚短。

2.介入or传统外科手术？

许教授谈到，近年来的资料显示，下肢血管病变的治疗有“三低一高”的趋势，即大截肢率明显降低、死亡率降低、传统血管旁路手术率降低，以及血管介入手术率增高。但是，究竟选择介入手术还是传统外科手术？许教授表示，需要因人而异。例如对预期寿命长或年龄较轻者，主张行传统外科手术；而对于预期寿命较短者，行介入手术是更合适的选择。对于病变范围较小、长度较短者，首选介入手术；对于血管病变范围较大、长度较长者，则建议传统外科手术。除此以外，还要评估患者本身是否有合适做移植的血管，以及评估静脉情况等等。

许教授强调，最终如何治疗应根据患者的需要个性化处理，同时也要根据术者的经验来选择合适的方案，标准不能“一刀切”。

多学科合作及长期随访研究

许教授介绍了美国对于严重下肢缺血（CLI）患者进行的一项预防计划，他指出，通过预防计划及多学科合作，能够及早发现糖尿病合并下肢血管病变的患者，从而使患者的截肢率、死亡率、医疗费用明显下降，这值得我们借鉴。下图是美国心血管专家介绍他们开展多学科合作的防治下肢血管病变计划后的有关指标变化（见图）。

此外，如何提高患者的生活质量？如何在降低截肢率的同时开通更好的血管？如何减少医疗费用？都需要进行长期随访研究，需要国内同行的共同努力。

许樟荣教授在ADA 2018现场

许教授表示，通过参加本次ADA年会，可以看到我国与国际同行间的差距，同时更激励着我们努力去做好自己的工作。