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肝细胞癌（HCC）是我国最常见的恶性肿瘤之一。多数患者初诊时已为中晚期，系统治疗为其主要治疗方法。近年来，免疫检查点抑制剂（ICI）在中晚期HCC系统治疗中取得突破性进展，打破了分子靶向药物的单一治疗格局。处理治疗意外，ICI的应用还有很多问题，如何进行疗效评估、不良反应的处理等。
目前报道的多数 HCC 免疫 治 疗 的 临 床 研 究 以 实 体 肿 瘤 疗 效 评 估 标 准1.1（RECISTv1.1）作 为 主 要 的 终 点 评 估 标 准 ，mRECIST 和（或）实 体 肿 瘤 免 疫 疗 效 评 价 标 准（iRECIST）用于探索性终点评估。
RECISTv1.1 标准主要依据影像学上肿瘤大小的变化，不能反映治疗后密度、坏死，也不能捕捉到ICI治疗后的非典型肿瘤反应模式比如假性进展，可能会低估 HCC 治疗的获益。iRECIST 标准引入了待证实的疾病进展（iUPD）和已证实的疾病进展（iCPD）的概念，而将之前 RECISTv1.1 标准评定的 PD 暂视为 iUPD，iUPD 患者需结合临床表现、实验室检查等来决定是否继续免疫治疗，4~8 周后再次评估以确认。
iRECIST 可作为免疫治疗临床应用决策的参考，但可 能 增 加 图 像 解 释 和 数 据 管 理 的 负 担 。
mRECIST标准以动态CT或MRI时动脉期显示造影剂摄取的病灶为目标病灶进行评估，可排除 HCC治疗后坏死干扰。HCC 单纯免疫治疗后应答模式是否与抗血管生成靶向治疗相似，如出现肿瘤密度改变、坏死，还有待关注。
推荐意见：采用动态增强MRI或CT为影像检查 进 行 疗 效 评 估 ，免 疫 治 疗 疗 效 评 估 可 采 用RECISITv1.1 标准或者 mRECIST 标准，如联合抗血管生成治疗优选mRECIST标准（Ⅰb，A）。ICI治疗前 6 个月内每 6 周左右复查影像学，后续可结合肿瘤标志物每9~12周复查。
有研究发现，慢性乙型肝炎病毒（HBV） 感染患者的 HBV 特异性 CD8+ T 细胞 PD‑1 高表达，通过阻断 程序性死亡受体/程序性死亡配体（PD‑1/PD‑L1 ）途径可恢复或改善HBV 特异性 CD8+ T 细胞的抗病毒功能。然而，临床实践中发现 ICI 治疗后有 HBV 激活风险。
既往HCC免疫治疗上市临床研究均要求HBV感染者
接受抗病毒治疗，限定基线病毒低载量<100 U/ml
或<500 U/ml，研究中无HBV相关肝炎报道。
ORIENT‑32研究限定基线HBV‑DNA≤2 000 U/ml或104拷贝/ml。卡瑞利珠单抗治疗肝癌的Ⅱ期临床
研究（基线 HBV‑DNA<500 U/ml）报道，在 180 例抗病毒治疗患者中，46 例出现 HBV‑DNA 增加，但未导致治疗中断或终止。
推 荐 意 见 ：对 于 HBV 相 关 性 HCC，只 要HBV‑DNA 可检测到，均应抗病毒治疗；对于HBsAg阳性的 HCC，即使 HBV-DNA 阴性，也应接受核苷（酸）类药物抗病毒治疗。对于病毒载量过高的患者，免疫治疗前应先进行抗病毒治疗降低病毒载量，建议治疗前HBV‑DNA<2 000 U/ml；免疫治疗期间，每1~2个月复查HBV‑DNA（Ⅱb，A）。
内容节选自《肝细胞癌免疫治疗中国专家共识（2021版）》
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